蒋莹莹，任 姗，陈新月，郑素军

首都医科大学附属北京佑安医院 a.肝病消化中心，b.肝病一科，北京 100069

HBV感染呈世界性流行，全球约有2.57亿慢性HBV感染者[1]，我国慢性HBV感染者约7000万[2]。慢性HBV感染是一个动态过程，反映了HBV复制和宿主免疫反应之间的相互作用。基于HBeAg状态、HBV DNA和ALT水平，慢性HBV感染的自然史一般被分为4个阶段，即免疫耐受期(慢性HBV携带状态)、免疫清除期(HBeAg阳性慢性乙型肝炎)、免疫控制期(非活动性HBsAg携带状态)和再活动期(HBeAg 阴性慢性乙型肝炎)。长期以来，HBV感染分期有助于确定患者所处疾病状态、评估疾病进展的风险，对于指导何时启动抗病毒治疗起到重要作用。

然而，在临床实际中经常会接诊一些不属于上述任何一期的慢性HBV感染者，这些患者即处于“不确定期”(indeterminate phrase)[3]或者“灰区”(grey zone，GZ)[4]。关于不确定期的概念，我国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[2]、《2017年欧洲肝病学会临床实践指南：HBV感染的管理》[5]、《2015年亚太肝病学会临床实践指南：乙型肝炎的管理》[6]等均未明确提及。在《2018年美国肝病学会乙型肝炎指引声明意见：慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗》[4]中提到GZ的概念，主要包括以下几类人群：(1)ALT>正常值上限(ULN)但<2×ULN，不论HBV DNA水平高低；(2)ALT≤ULN，HBeAg阳性、HBV DNA≤2×104IU/mL或HBeAg阴性、HBV DNA≥2×103IU/mL；(3)ALT≥2×ULN，HBeAg阳性、HBV DNA≤2×104IU/mL或HBeAg阴性、HBV DNA<2×103IU/mL。但是，在我国HBV感染患者分期过程中，更关注的是ALT水平是否于正常值范围，并未对超过1×ULN患者进一步细分。我国研究者Yao等[7]结合2019年版指南中慢性HBV感染自然史分期标准，将不确定期划分为4类GZ人群：(1)GZ-A：HBeAg阳性，ALT正常，血清HBV DNA≤106IU/mL；(2)GZ-B：HBeAg阳性，ALT升高，血清HBV DNA≤2×104IU/mL；(3)GZ-C：HBeAg阴性，ALT正常，血清HBV DNA≥2×103IU/mL；(4)GZ-D：HBeAg阴性，ALT升高，血清HBV DNA≤2×103IU/mL。总之，“不确定期”国内外尚无统一定义，仍需进一步明确。

目前，不确定期慢性HBV感染者的流行病学亦不完全明确，不同地区、不同种族不确定期患者的流行病学资料仍需进一步调查。Huang等[3]研究显示，在基线纳入的3366例慢性HBV感染者(美国及我国台湾地区人群)中，不确定期患者约占39%。而在Hsu等[8]研究中，不确定期患者(美国亚裔人群)占37%(应用ALT ULN为40 U/L)或33%(应用改良后ALT ULN标准：男性30 U/L，女性19 U/L)。我……