于爱军，于 满，迟 强，李修明

肝癌是全球最常见的癌症之一，位居男性癌症第5位，女性癌症第9位，为导致男性死亡的第二大原因，女性死亡的第六大原因[1-4]。2015年全球新增肝癌病例854 000例，死于肝癌810 000例[1]。美国2018年新增肝癌及肝内胆管癌42 220例，死于肝癌20 540例[5]。全球2018年新增肝癌病例和死于肝癌病例分别为841 080例和781 631例，预计到2040年全球新增肝癌病例和死于肝癌病例分别为1 361 836例和1 284 252例[1]。由于肿瘤位置、大小、生长速度、病程长短和有无并发症等多种因素影响，导致肝癌临床表现差异明显，造成不时有误诊病例报道[6-11]。2016年11月—2017年12月我院收治外生型肝癌(extrahepatic growing hepatocellular carcinoma， EGHC)误诊为肾上腺嗜铬细胞瘤2例，现总结其临床资料并结合相关文献分析误诊原因和防范措施，报告如下。

1 病例资料

【例1】男，63岁。因在当地医院行超声检查显示肝肾间隙占位性病变2周入院。近2年来，患者时有头晕和腹胀，偶有右季肋部不适，无恶心、呕吐，饮食和大便无异常。否认传染病病史；吸烟20年，每日20支；饮酒30年，每日160 g。此次因在当地医院行超声检查显示肝肾间隙占位性病变入我院消化内科。查体：血压150/90 mmHg，余生命体征未见异常。肝脾未触及，腹部未触及肿块。心和肺查体未发现异常。实验室检查：血、尿常规和血生化、红细胞沉降率、肾功能检查均未发现异常。血皮质醇305 nmol/L(正常参考值171～536 nmol/L)。肝功能：丙氨酸转氨酶130 U/L(正常参考值0～50 U/L)，天冬氨酸转氨酶119 U/L(正常参考值0～40 U/L)，γ-谷氨酰转移酶正常。癌胚抗原(CEA)1.15 μg/L(正常参考值0～5.00 μg/L)，甲胎蛋白(AFP)>1200.00 ng/ml(正常参考值0～7.00 ng/ml)，癌抗原125(CA125)8.34 U/ml(正常参考值0～35.00 U/ml)。乙肝DNA定量<100 U/ml(正常参考值<100 U/ml)。24 h尿儿茶酚胺(VMA)、17-羟类固醇(17-OH)和17-酮类固醇(17-KS)均正常，24 h尿游离多巴胺、游离去甲肾上腺素及游离肾上腺素均正常。胸部CT检查未发现异常。腹部CT检查显示右侧肝肾之间可见类圆形低密度影，形态欠规整，4.2 cm×3.8 cm，边缘欠规整，右侧肾上腺显示不清；增强扫描可见肿物中度强化。肝脏大小、形态正常，各叶比例协调，肝裂不宽，包膜光整，肝脏实质未见明显异常密度影。胆囊不大、壁不厚。脾脏略大，实质和密度都未见异常改变，增强扫描未见异常强化。胰腺大小、形态及密度正常。双侧肾脏大小和形态正常，肾盂及输尿管无扩张。左侧肾上腺正常。腹膜后未见增大淋巴结。入院后第3天考虑右侧肝肾之间占位性病变，不除外右侧肾上腺嗜铬细胞瘤而转入泌尿外科。给予酚苄明10 mg每日3次口服，共2周；术前静脉补液扩充血容量。于入院后第18天在静吸复合麻醉下经右侧11肋间行肿瘤探查术，术中见肿物6.5 cm×6.5 cm，位于肝肾之间右侧肾上腺区，肿瘤无明显包膜，质地松脆，与周围粘连甚密，肿瘤与肝脏右叶脏面无明显界限，不除外肿瘤来源于肝脏。术中将外凸的肿瘤切除和止血后终止手术，术中出血1200 ml。术后治疗顺利，术后病理检查示肝细胞癌。确诊EGHC。术后10 d拆除切口缝线出院。术后1个月，患者再次入院经右侧股动脉穿刺置管造影未见肝脏肿瘤显影，注入表柔比星60 mg、洛铂40 mg、氟尿嘧啶1.25 g，患者除肝区轻度不适外，无任何其他反应。10 d后行肝脏肿瘤射频消融术，术后恢复良好出院。术后9个月复查CT，发现肝脏肿瘤无明显变化，但见腹腔淋巴结增大，考虑为转移，在CT导引下对转移病灶植入126I放射粒子。15个月共植入126I放射粒子130枚，并给予索拉菲尼0.4 g每日2次口服，阿帕替尼0.85 g每日1次口服3个月，后口服索拉菲尼单药，预后良好，在当地医院多次复查CT，肿瘤无进展。肿瘤切除术后40个月电话随访，患者仍坚持口服索拉菲尼，肿瘤无进展，存活良好，尚能从事一些家务。

【例2】男，73岁。因……