李方超 靳会敏

1 河南省濮阳市油田总医院心血管内科 457001； 2 濮阳市人民医院急诊科

急性冠状动脉综合征(ACS)是一种由急性心肌缺血引起的心血管严重进展性疾病，及时抢救，是治疗成功的关键所在[1]。在临床上，经皮冠状动脉介入(PCI)术被公认为药物治疗不理想ACS患者的最佳疗法之一，有效性和安全性均得到肯定。尽管如此，仍有相当一部分ACS患者行PCI术中发生严重并发症，甚至出现手术病死，极大地影响患者的整体治疗效果。由此可见，PCI术前快速、准确地评估ACS患者的手术风险，对于指导术前准备具有重复的临床意义。既往临床主要使用欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE)Ⅱ对PCI术风险进行评估，但评分耗时、计算复杂和评估效能不稳定，难以评估手术预后[2]。近年来，国外研究显示，组胺参与冠状动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成的病理过程，鸢尾素可抑制心肌细胞增殖和增加心肌耗氧量，两者均参与ACS的发病[3-4]。然而血清组胺、鸢尾素水平是否与PCI术风险有关，相关的研究鲜有报道，能否用于预测术后主要不良心血管事件(MACE)发生，有待明确。对此，本研究目的在于分析血清组胺、鸢尾素水平与PCI术风险的关系及对术后MACE的预测价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院自2017年5月—2019年5月接诊的198例拟行PCI术的ACS患者作为研究对象，经医院伦理会批准通过，患者或家属签署知情同意书，配合随访。根据欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE)Ⅱ评分进行分组，其中低危组(<0.9，97例)、中危组(0.9～1.5，65例)、高危组(>1.5，36例)。纳入标准：(1)经冠状动脉造影确诊ACS；(2)具有PCI术治疗指征；(3)发病12h内。排除标准：(1)合并其他心脏疾病、重要脏器功能不全、全身感染和恶性肿瘤者；(2)有心脏外科手术史者；(3)长期服用可能影响血清组胺、鸢尾素水平的激素或免疫调节剂者。

1.2 检测方法 所有患者入组后，采集肘静脉血5ml，放置于EDTA抗凝管中，低温离心(转速800r/min)，持续5min，分离血清，储存在-80℃冰箱中待测。使用酶联免疫吸附试验检测血清组胺、鸢尾素水平，检测试剂盒分别来源于上海恒远生物科技有限公司、上海臻科生物科技有限公司，试剂盒检测范围分别为0.5～100μg/L、7～210μg/L，严格按照试剂盒说明书进行检测操作，检测仪器为美国BioTek ELx800全自动酶标仪。

1.3 观察指标 比较各组一般资料及血清组胺、鸢尾素水平，使用Peason相关性分析血清组胺、鸢尾素水平与EuroSCOREⅡ评分的关系，随访12个月，观察术后MACE的发生情况并通过多因素Logistic回归分析其独立影响因素，使用受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)分析血清组胺、鸢尾素对术后MACE的预测效能，其中MACE包括心源性死亡、心源性休克、再发心肌梗死、恶性心律失常、再次血运重建。

2 结果

2.1 三组一般资料及血清组胺、鸢尾素水平比较 低危组、中危组和高危组在血清组胺、鸢尾素水平上差异均有统计学意义(P<0.05)，均随着EuroSCOREⅡ评分而升高，两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；数据见表1。

表1 三组一般资料及血清组胺、鸢尾素水平比较

2.2 相关性分析 经Peason相关性分析，血清组胺、鸢尾素水平与EuroSCOREⅡ评分均呈正相关(r=0.645、0.581，P=0.000、0.000)。

2.3 多因素Logistic回归分析 所有患者均获得随访，术后MACE发生率为18.18%(36/198)；经多因素Logistic回归分析，血清组胺、鸢尾素和左心室射血分数均是PCI术后发生MACE的独立影响因素(P<0.05)；数据见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.4 血清组胺联合鸢尾素预测术后MACE发生的效能分析 经ROC曲线分析，血清组胺联合鸢尾素预测术后MACE发生的敏感性为92.17%、特异性为91.64%，AUC为0.926，明显大于左心室射血分数的0.658，差异有统计学意义(Z=2.648，P=0.018)，见图1。

图1 血清组胺联合鸢尾素预测术后MACE发生的ROC曲线

3 讨论

PCI术是治疗ACS最有效的疗法之一，尽管该术已广泛开展，有效性和安全性均得到临床肯定，但ACS患者的病情复杂、进展迅速及危险因素较多，急需提高对手术风险的评估水平，以指导治疗策略的制定。组胺是一种可由肥大细胞、内皮细胞及聚集的血小板释放的小分子胺[5]。新近研究表明，组胺介导冠状动脉粥样硬化和ACS的发生、发展，与组胺具有促进血栓形成和加剧心肌缺血损伤的生物学功能有关[6-7]。国外研究对ACS患者的尸体解剖发现，在冠状动脉梗死病灶的组胺含量明显增加[8]。在本研究中，低危组、中危组和高危组在血清组胺水平上差异均有统计学意义(P<0.05)，均随着EuroSCOREⅡ评分而升高，且经Peason相关性分析，血清组胺水平与EuroSCOREⅡ评分呈正相关；究其原因考虑对于冠状动脉循环障碍引起的心肌灌注不良是增大PCI术风险的重要危险因素，亦是刺激肥大细胞释放组胺的主要原因。目前认为，PCI术较大的ACS患者除存在血栓栓塞外，还可能有严重炎症反应、血管通透性，而组胺可诱导机体免疫损伤，增加血管通透性，这亦可能是PCI术较大的ACS患者血清组胺水平较高的原因[9]。当然，也有研究认为，血清组胺水平与PCI术风险并无明显关系[10]，与本研究结果不同，这可能与两项研究样本量、病情严重程度和危险因素不同有关，有待日后扩大规模予以验证。

近年来，国外研究显示，在ACS病情进展的同时，伴随着细胞内线粒体功能异常，而鸢尾素这一由骨骼肌和脂肪组织分泌的跨膜蛋白，可能通过调控线粒体，达到抑制心功能目的[11]。也有研究显示，ACS患者血清鸢尾素水平与高血压、糖尿病和肥胖等因素影响，这些因素均可增大心血管急症发生的风险[12]。迄今为止，ACS患者在PCI术前血清鸢尾素水平升高与手术风险的关系尚不清楚。在本研究中，比较了不同PCI术风险的ACS患者血清鸢尾素水平，发现高危组血清鸢尾素水平明显高于低危组、中危组，与此同时，低危组和中危组在血清鸢尾素水平上差异有统计学意义(P<0.05)；提示ACS患者血清鸢尾素高水平时，预示着PCI术风险较大。值得注意的是，Satoh等[13]研究表明，在ACS发病初期，患者血清鸢尾素水平的暂时性升高，对心血管系统具有一定保护作用。然而在ACS患者行PCI术前的血清鸢尾素水平仍维持在急性发作期水平，推测患者心肌损伤明显，耗氧量增加，手术风险增大[14]。但上述推测仍需要基础研究以确定鸢尾素水平升高的具体原因及鸢尾素对心血管系统的影响机制。从本研究结果可知，ACS患者PCI术前血清鸢尾素水平与EuroSCOREⅡ评分均呈正相关，原因可能在于过表达的鸢尾素导致患者全身能力消耗增加、抑制心肌增殖和线粒体代谢，不利于血管重塑。

在本研究中，初步证实了ACS患者血清组胺、鸢尾素水平与PCI术风险存在显著关联，能否用于评估预后，有待商榷。对于行PCI术的ACS患者而言，MACE是影响患者预后的最常见原因之一。在临床上，尚缺乏确切有效且获取便捷的血清学指标，用于预测PCI术后MACE发生。在本研究的198例患者中，术后随访1年的MACE发生率为18.18%，与张瑜等[15]的研究相契合，说明了PCI术后MACE并不少见；通过多因素Logistic回归分析，可知血清组胺、鸢尾素和左心室射血分数均是PCI术后发生MACE的独立影响因素(P<0.05)。由此可见，检测血清组胺、鸢尾素水平，能在一定程度上反映ACS患者PCI术发生MACE的风险，对于指导术后抗凝治疗和危险因素管理均具有积极作用。为进一步明确组胺和鸢尾素对PCI术预后的评估价值，以提高对MACE的预测水平，本研究采取ROC曲线分析，发现血清组胺联合鸢尾素预测术后MACE发生的AUC为0.926，明显大于左心室射血分数的0.658；提示两者联合预测术后MACE发生的效能较好。基于本研究结果，结合笔者临床实践，认为ACS患者在PCI术前血清组胺、鸢尾素均处于高水平时，考虑手术风险和术后发生MACE的可能性均较大，建议首选保守治疗，以稳定病情并择期手术，术后密切随访，严格控制危险因素，以减少术后MACE发生。

综上所述，血清组胺、鸢尾素水平与PCI术风险均呈明显正相关，两者联合预测术后MACE发生的效能较好，值得临床予以重视。当然，本研究亦存在不足之处，如样本量不多,均来源于单一中心，未分析患者术后及随访期间血清组胺、鸢尾素水平的变化情况，有待日后扩大研究规模，延长随访时间，深入分析手术前后的血清组胺、鸢尾素水平变化幅度与手术疗效及远期预后的影响，为指导ACS的诊治提供高级别证据支持。