张鹏飞

陕西中医药大学第二附属医院超声科，陕西咸阳 712000

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤，近年来发病率逐年升高，多数患者就诊或确诊时已为中晚期，是影响老年男性人群生活质量和寿命的主要不良因素[1]。由于前列腺癌病灶具有多中心和多灶的病理特点，且发病隐匿，多数患者就诊时常已出现全身或局部病灶转移，是预后不良的主要因素，因此提高前列腺癌的早期诊断率具有重要意义[2]。随着医疗技术的不断发展，各种类型的超声技术有了飞速提升，近年来超声造影因无辐射、操作简便且经济而在前列腺癌的诊断中广泛应用，前列腺癌的诊断率得到明显提升[3]。目前临床对于前列腺癌患者的治疗主要为前列腺癌根治术，而术前风险评估则成为确定治疗方案和影响预后的重要因素[4]。近年来临床对于前列腺癌的风险评估多数是基于术前情况开展的，如Gleason评分、TNM分期和血清前列腺特异性抗原(PSA)水平等，但因标本取材的数量存在差异可能影响术前风险评估，因此需要寻求更有效的方式评估前列腺癌患者的病情及预后不良风险[5]。考虑到前列腺癌相关实验室血清学指标的取材和检测相对便捷，既往研究中也指出其具有较好的诊断效果。本文分析了术前超声影像结合实验室指标对前列腺癌患者术后Gleason评分的预测效果，以指导临床手术的开展，通过积极有效地干预，改善临床疗效及患者预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年1月本院收治的170例前列腺癌患者的临床资料，所有患者均于本院顺利完成前列腺癌根治术治疗，依据术后Gleason评分将患者分为3组，低危组(<7分，28例)、中危组(7分，94例)和高危组(>7分，48例)。低危组患者年龄为39～59岁，平均(46.53±4.32)岁；出现症状至就诊时间为3 d至6个月，平均(1.34±0.44)个月；10例发生骨转移。中危组患者年龄为37～61岁，平均(47.58±5.06)岁；出现症状至就诊时间为5 d至6个月，平均(1.52±0.39)个月；32例发生骨转移。高危组患者年龄为37～60岁，平均(47.06±5.03)岁；出现症状至就诊时间为4 d至7个月，平均(1.44±0.31)个月；18例发生骨转移。各组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)术后病理诊断为前列腺癌；(2)年龄≥18周岁；(3)均接受前列腺超声造影；(4)于本院顺利完成前列腺癌根治术；(5)术前1周内相关临床资料和随访资料均完整。排除标准：(1)术前有内分泌或放射性治疗史的患者；(2)既往有前列腺病史者；(3)合并严重心脏疾病或过敏史者；(4)合并凝血功能障碍者；(5)影像学征象不明显或图像质量差者；(6)实验室检查结果不完整者；(7)住院期间发生严重急性感染者。

1.2方法

1.2.1前列腺超声造影 患者取左侧卧位，在常规经直肠超声检查的基础上锁定并确定可疑靶目标，使用5 mL生理盐水对造影剂进行稀释，充分振荡，经肘静脉团注2.4 mL造影剂稀释液，然后快速推注5 mL生理盐水。于超声造影下对靶目标区域进行持续40 s的观察，储存动态图像，然后对整个前列腺进行完整扫查，持续观察并动态存储2 min图像。于前列腺标准切面获得左右径、前后径和上下径，对造影录像进行脱机分析，采用超声定量测量工具分析和计算各指标，(1)基础参数：基础强度、峰值强度、绝对增强强度、显影时间、达峰时间、加速时间、强度减半时间。(2)造影相关特征：前列腺体积(PV)、前列腺内腺体积(IGPV)、前列腺外腺体积(EGPV)、前列腺特异抗原密度(PSAD)、前列腺内腺特异抗原密度(IGPSAD)、前列腺外腺特异抗原密度(EGPSAD)、超声造影评分(GEUS)。GEUS计算方法：病灶达峰时间较周围前列腺组织早、病灶增强存在不对称血管结构、病灶峰值强度较周围组织高、病灶内造影剂消退时间较周围组织早、病灶强化边界增强后清晰、病灶内造影剂不均匀增强，上述各项满足均计1分，逐项得分相加，共0～6分。

1.2.2检测血清学指标 抽取患者5 mL清晨空腹静脉血，以3 000 r/min离心取上层血清，采用电化学发光免疫法检测血清总前列腺特异性抗原(T-PSA)、游离前列腺特异性抗原(f-PSA)、游离前列腺特异性抗原/总前列腺特异性抗原比值(f/T-PSA)、碱性磷酸酶(ALP)、骨特异性碱性磷酸酶(BAP)水平。

2 结 果

2.1各组前列腺超声造影基础参数比较 各组患者的前列腺超声造影基础强度、峰值强度和绝对增强强度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；低危组患者的前列腺超声造影显影时间、达峰时间、加速时间、强度减半时间均长于中危组和高危组，且中危组长于高危组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2各组前列腺超声造影相关特征比较 低危组患者的前列腺超声造影PV、IGPV水平高于中危组和高危组，差异均有统计学意义(P<0.05)；且中危组高于高危组，低危组患者的EGPV、PSAD、IGPSAD、EGPSAD、GEUS均低于中危组和高危组，且中危组低于高危组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3各组血清学指标水平比较 低危组患者的血清T-PSA、ALP、BAP水平低于中危组和高危组，且中危组低于高危组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 各组前列腺超声造影基础参数比较

表2 各组前列腺超声造影相关特征比较

表3 各组血清学指标水平比较

2.4影响Gleason评分的Logistic多因素回归分析和ROC曲线分析 显影时间≤15 s、达峰时间≤25 s、PSAD≥0.6 ng·mL-1·g-2、GEUS≥4分、T-PSA≥30 ng/mL为前列腺癌患者术后Gleason评分升高的危险因素(P<0.05)。见表4、5。

2.5典型病例分析 A为某58岁前列腺癌患者，可见左叶外腺动脉期病灶的达峰时间和峰值强度均高于对侧，强化边界清晰(白色虚线)，同时患者显影时间为13 s，达峰时间为20 s，GEUS为6分；B为某61岁前列腺癌患者，右叶增强灶内可见不对称血管结构(白色箭头)，病灶内部强化不均匀，强化边界欠清晰(白色虚线)，静脉期造影剂消退时间快于左侧，同时患者显影时间为12 s，达峰时间为19 s，PSAD为7.21 ng·mL-1·g-2，GEUS为5分，T-PSA为35 ng/mL。见图1。

表4 影响Gleason评分的Logistic多因素回归分析

表5 术前超声影像结合实验室指标预测前列腺癌患者术后Gleason评分的ROC曲线分析

注：A为58岁前列腺癌患者前列腺超声造影图；B为61岁前列腺癌患者前列腺超声造影图。

3 讨 论

前列腺癌作为危害男性健康的主要疾病之一，据报道，其在很多国家男性癌症死因中均居于前三，目前我国范围内前列腺癌的发病率逐年升高，且因该病生物学特性复杂，主要发病区域为外周带，因此临床诊断率较低，导致预后较差[6-7]。既往临床中通常给予前列腺癌患者经腹超声检查，但这种检查方式受到膀胱、体型和瘢痕等因素的影响较大，所采集的图像常模糊而影响判断，极易造成漏诊和误诊[8-9]。因此在本研究中采用经直肠超声扫描前列腺，这种检查方式能够使探头紧靠前列腺，对内部结构进行清晰观察，并获取清晰的结节回声特征、边界和形态等，可有效帮助计算前列腺相关参数。

本研究中前列腺超声造影成像技术通过时间-强度曲线而获取相关定量评价参数，因肿瘤组织内的大量新生血管存在动静脉短路，供应移行区和周围区的分支动脉阻力存在差异，因此达峰时间与灌注时间存在差异。且低危组患者的灌注方式多为规律性增强，结节多为均匀性高增强，可与周围实质达到同步灌注，消退期与周围组织相似，因此可获得清晰边界，而随着患者危险程度的加重，中危组和高危组患者则表现出杂乱无序且快速增强的灌注，导致内外腺分界模糊[10-11]。因此在本研究中低危组患者的前列腺超声造影显影时间、达峰时间、加速时间、强度减半时间均长于中危组和高危组，且中危组长于高危组，这与既往研究结果相似[12-13]，符合前列腺超声造影“快进快退”的特点。同时低危组患者病灶侵袭性较弱，无法表现出明显的声像图恶性征象，而中高危组患者的病灶具有较强的侵袭性，肿瘤细胞繁殖速度较快，且大量繁殖，可造成占位效应而形成结节，进而累及周围包膜和邻近器官，且低分化肿瘤可诱导机体生成新生血管，其内有较高的微血管密度，且有丰富的病灶血供，因此超声造影汇总表现出造影剂异常而快速聚集，并提前廓清[14-15]。因此本研究中低危组患者的前列腺超声造影PV、IGPV水平高于中危组和高危组，且中危组高于高危组；低危组患者的EGPV、PSAD、IGPSAD、EGPSAD、GEUS均低于中危组和高危组，且中危组低于高危组。

PSA是仅存于机体前列腺腺管上皮细胞胞质内的物质，正常状态下机体的淋巴系统与前列腺腺泡被屏障分离，当前列腺上皮遭受挤压或破坏时，PSA可释放进入血液内，导致血液内PSA水平升高，因此临床中常将PSA作为鉴别和诊断前列腺癌的主要指标之一[16]。ALP主要来源于肝脏和骨骼，当前列腺癌转移至肝脏和骨骼时，血液内ALP水平异常升高，因此ALP是临床中早期诊断前列腺癌的生化指标[17]。当发生骨骼病变且以成骨活动时，成骨细胞合成与分泌的BAP水平异常升高，因此当前列腺癌发生骨转移时血液BAP水平升高[18-19]。本研究中低危组患者的血清T-PSA、ALP、BAP水平低于中危组和高危组，且中危组低于高危组。提示可通过监测血清T-PSA、ALP、BAP水平了解前列腺癌患者的病情进展状态。

Gleason评分与前列腺癌生物学行为和预后均有良好的相关性，是临床中广泛使用的前列腺组织学分级指标[20-21]。本研究Logistic多因素回归分析结果显示，显影时间≤15 s、达峰时间≤25 s、PSAD≥0.6 ng·mL-1·g-2、GEUS≥4分、T-PSA≥30 ng/mL为前列腺癌患者术后Gleason评分升高的危险因素(P<0.05)。进一步经ROC曲线分析发现，显影时间、达峰时间、PSAD、GEUS、T-PSA对前列腺癌患者术后Gleason评分均有较好的预测价值，且联合应用效果更佳。提示术前超声影像结合实验室指标对前列腺癌患者术后Gleason评分具有较好预测价值。

综上所述，显影时间≤15 s、达峰时间≤25 s、PSAD≥0.6 ng·mL-1·g-2、GEUS≥4分、T-PSA≥30 ng/mL均为前列腺癌患者术后Gleason评分升高的危险因素，且其对术后Gleason评分有较好的预测价值，各指标联合应用效果更佳。但本研究所纳入的研究样本仅为本院收治患者，研究结果可能受到地域等因素的影响，今后应进一步扩大研究范围，以提高结果的准确性。