甘云凤 刘杰

患者女，81岁，因“腹痛3 d，晕厥1次”于2019年7月12日就诊于我院急诊科，有高血压病史10年，平时以“利血平”控制血压。急诊查体：体温36.2 ℃，心率111次/min，呼吸23次/min，血压117/82 mmHg，神清，心界不大，剑突下轻压痛。实验室检查结果显示：氨基末端脑钠肽前体3 466.04 pg/mL，心肌肌钙蛋白I(cTnI)>50 ng/mL(正常范围0～0.5 ng/mL)，肌酸激酶同工酶45.7 ng/mL(正常范围0～5 ng/mL)，肌红蛋白147.85 ng/mL(正常范围0～50 ng/mL)，超敏C反应蛋白轻度增高。电解质正常。急诊心电图(图1)由心电图医师初诊如下：① 窦性心动过速；② 频发室性早搏；③ 急性前壁心肌梗死。临床拟诊急性心肌梗死随即收入我院心内科，予以急诊冠脉造影，造影结果显示冠脉均衡型，左主干极短，前降支血管光滑未见明显狭窄，TIMI 3级；回旋支血管光滑未见明显狭窄，TIMI 3级；右冠血管光滑未见明显狭窄，TIMI 3级。冠脉造影后复查心电图(图2)显示：宽QRS波心动过速，aVF导联出现窦性P波(图2中箭头所示)，部分P波考虑埋藏于QRS波群和T波中，提示房室分离，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联的QRS波方向呈上下交替变化，心电轴呈无人区电轴(图2中虚线框C组波形所示)、右偏电轴(图2中虚线框B组波形所示)交替变化，V1导联均呈Qr型，诊断为双向性室速。

宽QRS波心动过速，未见明显P波，部分肢体导联主波方向上下变化，心电轴呈交替左偏(虚线框A组波形)与右偏(虚线框B组波形)，胸导联电轴左偏波形在V1、V2导联呈qr型，电轴右偏波形在V1导联呈qr型，应诊断为双向性室速。

患者入院当天23:00左右(冠脉造影术后约9 h)，突然出现心悸、全身湿冷伴血压下降至82/50 mmHg、心率下降至35～40次/min，呈室性逸搏心律(图3)。当班医师立即予多巴胺升压治疗，查肌红蛋白进一步增高，高敏肌钙蛋白T：7 155 pg/mL(显著增高)。床……