刘明旺 谢蓓莉 宋博策 别玉龙 冯浩欣 赵福海

患者女，77岁，2011年因“三度房室阻滞、完全性右束支阻滞、交界性逸搏心律”行DDD起搏器植入术(植入圣犹达5826双腔起搏器)。2021年2月27日因“胸痛、胸闷1个月，加重1 d”入院。1个月前患者活动后自觉胸痛、胸闷，自服云南白药、三七粉后，症状可缓解；随后近1个月以来反复发作胸痛。1 d前患者无明显诱因出现胸痛加重，并累及肩部、后背，伴胸闷气短，遂来我院急诊。2021年2月26日心电图(图1)示：起搏器节律，呈VAT工作模式，QRS波符合右室心尖部起搏心电图改变，起搏心律和自身心律交替，V2、V3导联出现病理性Q波，V2—V4导联出现ST段弓背样抬高。查心肌梗死三项：肌钙蛋白(cTnI)1.21 ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)143.2 ng/mL，肌红蛋白229.5 ng/mL；查氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)6 746 pg/mL。急诊予抗血小板、他汀等对症处理。结合患者心电图及相关检查，考虑为“ST抬高型急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)”，但已错过急性介入窗口，遂收入院进一步治疗。

图1 2021年2月26日急诊心电图

2021年2月27日入院心电图(图2)示：双腔起搏器，呈心室起搏心律(VAT方式)，心率75次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向下，胸前导联呈类左束支阻滞图形，考虑为右室心尖部起搏，V1—V4导联ST段呈弓背向上型抬高0.15～0.3 mV。查心肌梗死三项：cTnI 1.89 ng/mL，CK-MB 57.64 ng/mL，肌红蛋白52.13 ng/mL；查NT-proBNP 8 214.00 pg/mL。

图2 2021年2月27日入院心电图

入院后根据患者症状，结合心电图、心肌损伤标志物等辅助检查结果，考虑为急性前壁心肌梗死，给予内科常规处理。2021年3月1日查超声心动图示：节段性室壁运动异常；二、三尖瓣反流；左室舒张功能降低；左心房轻度扩大，提示心肌梗死的可能。为明确诊断，于心电监护下进行起搏器程控，调低起搏频率直至自身心律出现。……