王瑞含 刘浩 刘佩 刘久波

近年来，基于回收式自体输血（intraoperative cell salvage，ICS）能够明显减少异体血的输注、减少输血相关血源性传染病风险、操作简便易行，血液回收处理质量高等优点，随着自体血回收机的发展、白细胞滤器的使用以及ICS技术在各科室手术中安全应用，国内外开始在临床剖宫产手术中开展ICS[1-5]。本研究通过统计分析我院近两年应用ICS的产妇临床情况，明确与自体血回输使用的相关产科高危因素，进一步探究ICS在剖宫产术中使用的适应证。

资料与方法

1 临床资料 回顾性统计2018年1月～2019年12月我院所有妊娠＞28周并应用ICS行剖宫产手术分娩病例共1 108例，并按照ICS是否回输分为回输组（673例）、未回输组（435例）。ICS回输率为60.74%。ICS纳入标准：术前存在评估出血高风险因素的产妇。术前评估剖宫产出血可能的危险因素指标选择[2-5]，包括产妇年龄、孕周、BMI、胎儿体重及妊娠伴前置胎盘、胎盘植入、妊娠高血压、胎盘早剥、瘢痕子宫、子痫前期、妊娠期糖尿病等因素。ICS排除标准：产妇合并有血液系统疾病、肿瘤、脓毒血症、宫内感染。

2 回收式自体输血 临床医生在手术前进行评估，对术中出血风险高的产妇使用全自动血液回收机（BW-8200B，北京万东康源科技开发有限公司）、一次性吸引双管（KY225，北京万东康源科技开发有限公司）、一次性贮血滤血器（FCR-3000F，宁波菲拉尔医疗用品有限公司）进行术中自体血回收。评估术中失血量≥600 mL时，进行离心（KY225，225 mL，北京万东康源科技开发有限公司），2 000 mL生理盐水洗涤，过滤（FTS-RC302，南京双威生物医学科技有限公司）后回输。术中失血量不足600 mL时，则弃去回收血液。手术过程中，临床医生及麻醉师根据储血罐中收集血液量、冲洗盐水量等估计产妇失血量。

3 观察指标 统计使用ICS的产妇术前基本情况（年龄、孕周、BMI）、临床资料（妊娠合并前置胎盘、胎盘植入、妊娠高血压、胎盘早剥、瘢痕子宫、子痫前期、妊娠期糖尿病）及手术资料（多胎分娩、麻醉方式、手术切口方式、胎儿体重）。

4 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用卡方χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。将产妇是否回输作为因变量，纳入组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）的指标进行Logistic回归分析，其中计数资料采用0为否、1为是方法进行计量。采用GraphPad Prism 7.0 软件进行作图。

结 果

1 两组产妇术中失血及回输情况分析 未回输组产妇失血量为389.66±76.33（mL），回输组产妇失血量为800.52±674.03（mL），两组间比较存在显著差异（P＜0.001）。见图1。回输组产妇回输血量为342.1±316.53（mL），术中失血量与自体血回输血量呈线性相关关系（图2）。纳入产妇存在前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、瘢痕子宫、子痫前期等情况的术中总体出血量较高（图3）。

图1 两组产妇术中失血情况比较

图2 回输组产妇术中失血及回输相关分析

图3 纳入产妇不同危险因素术中出血情况

2 两组产妇术前基本情况及临床资料单因素分析与未回输组比较，回输组产妇前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、瘢痕子宫、子痫前期比例均较高，P＜0.05。两组间产妇在年龄、孕周、BMI、胎儿体重方面存在显著差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇术前基本情况及临床资料单因素分析

3 产妇术前基本情况及临床资料多因素分析Logistic多因素回归分析结果显示：前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、瘢痕子宫等因素是ICS的危险因素（P＜0.05）。子痫前期、年龄、孕周、BMI、胎儿体重等因素对ICS回输无显著影响。预测模型为logit（P）= -13.473+1.267×前置胎盘+1.198×胎盘植入+1.331×胎盘早剥-0.794×瘢痕子宫。该模型预测ICS回输的准确率为79.3%。见表2。

表2 产妇术前基本情况及临床资料多因素分析

4 两组产妇预后分析 与未回输组比较，回输组产妇住院时间较长，下床活动时间较晚（P＜0.05）。回输组暂无因输注自体血发生过敏、感染、发热等输血不良反应的产妇，见表3。

表3 两组产妇预后分析

讨 论

大量研究证明，回收式自体输血在剖宫产手术中应用安全性高，可减少异体血输注，但其适用指征尚无明确规定[6]。目前大多研究认为妊娠合并前置胎盘、胎盘植入、妊娠高血压、胎盘早剥、瘢痕子宫、子痫前期等因素失血风险高，可作为ICS纳入标准[7-8]。

本研究对我院近两年产科ICS使用情况分析发现，与未回输组比较，回输组产妇术中估计出血量显著增高，术中危险系数高。产科ICS回输率为60.74%，约有40%产妇因术中失血量少等原因而未进行自体血回输。MORIKAWA等[9]多中心研究中剖宫产术自体血回输率也在67%左右。说明尽管临床医生对ICS认可度较高，但可能存在ICS应用不合理的情况[10]。分析原因为临床医生对产妇输血指征把握不均。在优化ICS剖宫产手术适应证方面，还存在提高和改进的空间[11]。例如瘢痕子宫的产妇，需在孕期明确胎盘位置，并排除有无胎盘植入，关注既往剖宫产类型、时间、次数、瘢痕愈合情况及其他手术史等。此类产妇若伴胎盘植入，其出血具有致命性及不可预测性等特点，临床上需做好充分的术前评估，包括全面了解患者病史、孕次、产次等[12]。而本研究回输组中胎盘植入的产妇中有63例（78.75%）为此类瘢痕子宫合并胎盘植入产妇，出血风险高，更需做好充分的产前超声检查及术前准备。评估产妇的胎盘位置及厚度、膀胱线是否连续、胎盘后低回声带是否消失、胎盘陷窝性状等指标[13]。必要时还可进行MRI检查，判断产妇胎盘浸润子宫肌层的深度[12]。同时，本研究发现回输组中产妇的自体血回输血量大约为估计失血量的42.83%，说明在合理使用ICS的情况下，产妇在术中42.83%的失血都可以有效回输，科学合理的术前评估及ICS适应证选择不仅具有经济效益，还可降低出血风险、改善预后。

既往文献指出产妇妊娠条件及胎盘异常等因素常与产后出血明显相关[14]。本研究经单因素分析发现回输组产妇前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、瘢痕子宫、子痫前期等方面与未回输组存在显著差异，而纳入Logistic因素回归分析发现前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、瘢痕子宫等因素是ICS适应证。吴云等[6]在探究ICS危险因素时也发现，胎盘植入或穿透、前置胎盘是剖宫产术自体血回输的高风险因素，但其研究认为瘢痕子宫并非其危险因素。分析原因为本研究中大多产妇存在瘢痕子宫合并前置胎盘、胎盘植入。瘢痕子宫妇女再次妊娠，胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处易引起胎盘植入，而瘢痕组织收缩能力差，出血难止，是导致剖宫产大出血进而回输自体血的危险因素[15]。有研究表明，合并胎盘植入的凶险型前置胎盘产妇若发生致命性产后出血，则孕产妇死亡率可高达7%以上[16]。快速启动大量输血方案是保证高危产妇生命安全的重要措施，妊娠伴前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、瘢痕子宫是应用ICS的适应证，此类产妇应用ICS可及时快速补充手术过程的大量失血，挽救生命[17]。

本研究对两组产妇预后资料收集比较发现，未回输组产妇总体预后较好，考虑为此类型产妇术中危险程度较低，在未进行自体血回输的情况下仍具有较好的恢复能力。针对本研究结果建议采取相应措施：（1）术前评估时综合考虑临床多方面因素，从孕产妇指征及胎儿指征两方面进行综合评估，但当产妇存在瘢痕子宫合并前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等危险因素应常规使用ICS。例如本研究中回输组中仅有201例（47.52%）产妇为单纯瘢痕子宫，而未回输组中有169例（68.42%）产妇为单纯瘢痕子宫，说明瘢痕子宫合并这些危险因素时出血风险较高，适宜应用ICS；（2）本研究中单纯瘢痕子宫的产妇ICS使用率高，临床可结合产妇妊娠状态，在综合评定后酌情考虑使用ICS；（3）针对单纯瘢痕子宫或其他危险程度不高但术前评估不确切的产妇，可手术室内备用ICS，在切皮至打开子宫前进行二次评估，根据临床情况决定是否使用ICS，提高ICS回输率；（4）另外手术医生操作熟练程度、参与整个手术工作人员的配合度等可能也是ICS回输的影响因素。

综上所述，存在前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥和瘢痕子宫等因素时产妇出血风险较高，是剖宫产应用ICS适应证，推荐临床对此类产妇剖宫产术中常规使用ICS。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突