敬媛媛 王洁 李冬妹 王丽君 范成艳 贾延军

血小板输注无效（Platelet transfusion refractoriness，PTR）是临床输血治疗中经常遇到的一个威胁患者生命健康的问题，特别是对于那些需要长期输注血小板的血液病患者来说，其发生率一般在20%～30%[1]，有的人群却高达63.3%[2]。导致PTR发生的因素除了感染、发热、弥漫性血管内凝血、脾肿大等临床因素以外，还有一个重要的因素就是同种免疫性抗体，其中主要是抗人类白细胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）抗体和抗人血小板抗原（Human platelet antigen，HPA）抗体。不同的研究小组根据不同的研究人群所得到的HLA抗体和HPA抗体的发生率有所不同，从20%到80%不等[3-5]。一般认为，反复输血包括输注非去白红细胞和血小板以及妊娠、异体移植等是导致HLA和/或HPA抗体产生的因素[4，6]。患者的某些个体特征如性别、年龄、血型、所患疾病以及输血次数、PTR发生前的血象、凝血指标等对抗体产生的影响也有一些文献报道，但是所得出的结论并不一致。因此，本研究拟回顾性地分析在本研究室进行HLA和/或HPA抗体检测的910例PTR患者的临床资料，以确定对HLA和/或HPA抗体产生具有影响的风险因素。

材料与方法

1 研究对象 本研究共包括910例因血小板输注无效于2019年1月～2020年12月在本实验室进行血小板抗体检测的患者，其中男性487例，女性423例，平均年龄为44.40±21.50岁（1～92岁），本研究纳入的所有病例都是首次在本实验室进行抗体检测的患者，未纳入重复检测数据。所患疾病包括再生障碍性贫血（Aplastic anemia，AA）、急性淋巴性白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）、急性髓性白血病（Acute myeloid leukemia，AML）、原发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）、骨髓异常增生综合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）、实体瘤、不明原因的血小板减少、淋巴瘤等。所有患者皆有输血史，其中包括红细胞和血小板。为了分析年龄对抗体产生的影响，患者按照年龄分为少年儿童组（＜15岁）、成人组（15～60岁）和老年组（＞60岁）。按照输血次数分为四组，分别为＜5次、5～10次、11～30次和＞30次；血小板减少症按照检测前的血小板计数值分为极重度（＜10×109/L）、重度（10～30×109/L）、中度（30～50×109/L）和轻度（50～100×109/L）；贫血程度按照检测前血红蛋白含量分为重度（＜60 g/L）、中度（60～90 g/L）和轻度（90～120 g/L）。

2 ELISA方法检测血小板抗体 固相酶联免疫吸附（ELISA）试剂盒（Gen-Probe Incorporated，Waukesha，WI，USA）用于筛选患者血清中的HLA抗体和HPA抗体（主要是抗HLA-I类抗体和血小板糖蛋白（platelet glycoprotein（GP）Ⅰb/Ⅸ、GPⅡb/Ⅲa、GP Ⅰa/Ⅱa和GPⅣ）抗体），按照厂家说明书进行操作，结果用酶联仪（Thermo SCIENTIFIC， Hudson，NH，USA）检测。如果检测结果出现A-F孔全阳性或C、D孔同时阳性的情况，则可能是自身抗体或药物抗体，这部分病例将不予入组。该试剂盒的不足之处在于不能区分HPA抗体是抗GP的同种抗体或是自身抗体。

3 统计学处理 本研究的数据通过Excel软件进行平均值、标准差和百分率的计算。采用SSPS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以平均值±标准差表示，两组之间均数的比较采用t检验。计数资料以例数和百分率表示，组间差异的比较采用卡方检验。对卡方检验有统计学意义的变量再进行二元logistics回归分析以确定抗体产生的独立危险因素。所有检验皆以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 患者个体特征对HLA和/或HPA抗体产生的影响 患者的某些个体特征会影响HLA和/或HPA抗体的产生，如表1所示，女性患者产生PTR相关抗体的可能性明显高于男性（48.46% vs. 22.18%，P＜0.001）。HLA和/或HPA抗体阳性组的平均年龄也明显高于抗体阴性组（51.46±18.49岁 vs.40.68±20.08岁，P＜0.000 1）。通过多组之间的比较发现，不同疾病之间的抗体阳性率存在明显差异（P＜0.001），其中ALL组的抗体发生率明显低于总体水平（P＜0.001），而MDS组的抗体发生率明显高于总体水平（P＜0.001）。妊娠史也是导致HLA和/或HPA抗体产生的重要影响因素，有妊娠史的女性抗体阳性率明显高于未有妊娠史者（51.95% vs.35.56%，P=0.006）。但是不同血型之间的抗体阳性率却无显著性差异。

表1 患者个体特征对HLA和/或HPA抗体产生的影响

2 输血次数对HLA和/或HPA抗体产生的影响 在本研究中，HLA和/或HPA抗体阳性组的平均输血次数明显低于阴性组（13.13±18.64次 vs. 18.66±22.52次，P=0.024），抗体发生率未出现随输血次数升高而增加的现象，反而是输血次数少于5次的患者抗体阳性率最高，输血30次以上的患者的抗体阳性率明显低于其他各组（P=0.009），具体结果见表2。

表2 输血次数对HLA和/或HPA抗体产生的影响

3 HLA和/或HPA抗体阳性和阴性PTR患者检测前血象及凝血指标的比较 本研究分析总结了血小板输注无效患者在进行PTR相关抗体检测前的血象指标和凝血指标，其中包括血小板、红细胞、白细胞计数和血红蛋白含量，以及凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR）、部分活化凝血酶时间（APTT）和纤维蛋白原（FIB），结果显示在表3中。通过比较发现，HLA和/或HPA抗体阳性患者的检测前血小板计数值明显低于阴性患者（（13.13±18.64）×109/Lvs. （18.66±22.52）×109/L，P=0.004），血红蛋白含量也明显低于阴性患者（72.41±18.64 g/L vs.78.61±21.66 g/L，P=0.009）。但两组之间的白细胞计数值、红细胞计数值、PT/INR、APTT和FIB却无显著性差异。

表3 HLA和/或HPA抗体阳性和阴性PTR患者检测前血象及凝血指标的比较

4 HLA和/或HPA抗体产生影响因素的二元Logistics回归分析 为了确定影响HLA和/或HPA抗体产生的独立危险因素，本研究通过二元logistics回归分析上述具有统计学意义的变量，结果如表4所示，其中女性、年龄＞60岁、患有MDS是抗体产生的独立危险因素（P值分别为＜0.001、＜0.001、0.016），患有ALL疾病的患者抗体发生率显著低于总体水平（P=0.024），是抗体产生的抑制因素。不同输血次数、不同血小板计数值之间的抗体发生率虽然有显著性差异（P值分别为0.003、＜0.001），但是经过二元Logistics回归分析发现，各组都不是抗体产生的独立危险因素（P＞0.05）。血红蛋白含量各组之间的抗体发生率无显著性差异（P=0.462）。

表4 HLA和/或HPA抗体产生影响因素的二元logistics回归分析

讨 论

女性患者更容易发生免疫性PTR主要是因为许多女性患者在输血前就有妊娠史，体内已经过胎儿抗原的免疫刺激而产生了HLA和/或HPA抗体。本文的数据和许多文献都证实了这一点，比如，张桂芬等[4]检测了反复输血后血小板输注无效患者的血清标本80例，结果发现男性患者的血小板抗体检出率明显低于女性。梁静等[7]在85例PTR患者中检出了血小板抗体阳性患者69例，其中男性患者血小板抗体阳性率为26.17%，而女性患者的血小板抗体阳性率却高达52.56%，其结论与本文类似。冯红梅等[6]检测了190例待产孕妇的血清，结果显示其中19.74%的孕妇体内有血小板抗体，清楚地显示出妊娠增加了女性群体体内产生血小板抗体的可能性。

本研究的结果显示，年龄是影响HLA和/或HPA抗体产生的独立危险因素，尤其是60岁以上的老年人更容易发生免疫性PTR，这一结果与阳雪新等人[1]的报道是一致的，他们收集了515例血液科住院患者的临床资料，结果发现老年患者（60岁以上）的PTR发生率明显升高。陈兰兰等人[8]为276例患者进行了1 380次血小板配型试验，结果发现60岁以上的老年患者的不配合率明显高于其他年龄组，且平均配型次数也多于其他年龄组，也从侧面说明这些老年患者的血小板抗体发生率高于其他年龄组。但是也有文献报道[9]血小板抗体阳性组的平均年龄低于阴性组，与本文的结论正好相反。冯红梅等人[6]统计了不同年龄段的患者血小板抗体阳性率，结果显示21～50岁患者的阳性率最高，达到18.02%，但是与其他年龄组没有显著性差异。导致不同研究出现不同结论的原因可能在于所选取的研究对象及检测方法不同。

大多数研究[4-5，10-12]都证实血小板抗体的发生率与输血次数呈正相关关系，并且回归分析显示输血次数高于3次[13]或5次[14]是血小板输注无效的独立危险因素，然而在本研究中，HLA和/或HPA抗体阳性患者的平均输血次数明显低于阴性组，抗体发生率与输血次数无相关性，反而是输血次数少于5次的患者抗体阳性率最高，输血30次以上的患者抗体阳性率最低。之所以出现这种不一致的结果，可能与血小板抗体的产生受多种因素影响有关，比如遗传背景的不同以及所患疾病的不同，使用免疫抑制治疗导致免疫力降低等。如果要观察输血次数与抗体产生概率是否存在相关性，需要对同一批患者（相同遗传背景、相类似的疾病及治疗方案）进行连续监测，这样才能最大限度地避免其他因素的干扰，从而确定输血次数对抗体产生的影响，这也是我们下一步的研究方向。同时，本研究组通过文献检索发现，有些研究得出的结果与本文类似，比如，中山大学一附院的张敏敏等[15]统计了113例急性白血病患者首次发生无效输注时的输血次数，结果发现89.17%的患者在10次内即发生了PTR，在输注3次以内发生PTR的患者占比达43.2%，尤其需要注意的是，有11例（29.7%）患者在第1次输注血小板时即出现无效输注，并且随着输血次数的增多发生PTR的可能性逐渐降低，鲜有患者输注10次血小板之后才发生PTR的情况。方华等人[5]也发现，输血次数在5～20次之间的抗体阳性率随输血次数的增加而升高，但是输注20次以上的患者抗体阳性率反而从92.3%下降到87.5%。这些研究结果说明HLA和/或HPA抗体的产生可能大多数发生在前几次输注血小板或红细胞时，而那些输血20次、甚至30次以上才发生PTR的患者大多可能是因为非免疫学因素导致的。

在本研究中，不同疾病之间HLA和/或HPA抗体的发生率存在明显差异，其中ALL患者的抗体阳性率最低，MDS患者的抗体阳性率最高，殷振华等人[16]认为可能与MDS患者易发生出凝血功能紊乱需要长期输注血小板有关，该研究分析了37例MDS患者，这些患者中有23.1%产生了血小板抗体。但是本研究的结果显示输注次数与抗体发生率并没有正相关关系，因此为何MDS患者的抗体阳性率最高还需要做进一步的研究。但是也有报道[7]显示不同血液疾病种类的PTR患者血小板抗体阳性率差异无统计学意义。张敏敏等人[15]证实，在血小板输注前伴有贫血（血红蛋白质量浓度＜60g/L）和血小板降低（血小板计数值＜20×109/L）等血象异常的急性白血病患者更易发生血小板输注无效，这与本研究所显示的HLA和/或HPA抗体阳性患者检测前的血小板计数值和血红蛋白含量明显低于阴性患者的结果是一致的。

总之，本研究回顾性地分析了影响免疫性PTR患者HLA和/或HPA抗体产生的多种因素，结果发现女性、60岁以上、患有MDS、输血次数、血小板计数值低是抗体产生的独立危险因素，但是抗体阳性患者的平均输血次数反而低于抗体阴性患者，抗体的发生率也并非随输血次数的增加而升高，了解HLA和/或HPA抗体产生的危险因素有助于临床医生在治疗过程中采取适当措施避免PTR的发生，提高血小板的输注效果，减轻患者的经济负担，同时也能节约宝贵的血小板资源。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突