赵全能 李炙莲 崔学丽 李欣 张兵 覃夏川

(南充市中心医院·川北医学院第二临床医学院 1.检验科；2.超声科，四川 南充 637000)

血管侵犯是影响肝癌预后的重要因素[1]。肝癌的血管侵犯可表现在宏观或微观两个层面，宏观血管侵犯常常为影像学检查可查见大血管的癌栓，而微观的血管侵犯为只在显微镜下的脉管癌栓[2]。微血管侵犯(Microvascular Invasion，MVI)涵盖范围很广，包括肝内任何地方，从侵袭肿瘤附近到包膜的微小静脉内出现癌栓[3-4]。临床医师希望能在术前判断患者的MVI，从而确定患者接受手术切除的范围、方式以及预后。有研究者提出一些评分方式评估患者MVI的严重程度，能准确评估肝癌术后的复发率及生存率[5]。大量的研究都试图通过临床、影像预测MVI[6-14]，但是结果并不理想。因此我们尝试结合相关血清学检查指标来评估富血供肝癌患者的MVI。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本研究的患者为进行了根治切除的原发性肝细胞癌患者，排除纤维板层癌和胆道梗阻，选取2009年4月～2013年12月我院符合要求的271例患者。该项研究取得医院伦理委员会同意。

1.2 临床病理生理参数 收集所有患者术前的详细临床检验结果，超声造影，组织病理结果。每个患者的数据收集如下：人口统计数据，α-甲胎蛋白水平(AFP)，糖类抗原19-9(CA19-9)，癌胚抗原(CEA)，外周血象，肝功能状况(TBIL、ALT、AST、TP、Alb)，肝炎血清学)，超声造影(肿瘤数目，血管侵犯)。所有患者的病理材料是由一名工作10年的病理医师进行了病理切片的诊断。门静脉或肝静脉的叶或段分支在肉眼或镜下存在肿瘤瘤栓被定义为血管侵犯[15]。大血管侵犯的定义是门静脉主干，左支或右支，以及肝静脉内存在癌栓。微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)，也称微血管癌栓，主要是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团[16-18]。根据Ishak的分级评估周围肝组织的纤维化程度，将肝纤维化分级分为六级，纤维化程度1～3级被确定为非肝硬化，4～6级为肝硬化[19]。

1.3 统计学分析 统计软件使用SPSS 10.0软件包(SPSS公司，芝加哥)。年龄、性别、Child-Pugh分级、血清AFP水平、CEA水平、CA19-9水平、肿瘤数目、肝炎、Ishak分级，分别进行连续变量和二分变量分析。对连续变量采用ROC分析，找出最佳诊断临界值(cut-off 值)，再以此cut-off值划分为二分类变量进行统计分析。采用单因素Logistic回归分析和Pearson2检验对临床病理参数和微血管侵犯之间的关联进行分析，获得有显著性差异的各个单一变量。然后将前述单因素回归分析所得的各个显著相关因素进行多因素logistic回归分析，以确定与微血管侵犯的显著相关的独立预测因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床病理特征 271例肝切除患者中，术后共发现374个肿瘤，25个肿瘤未被超声造影发现。因此，总共有349个肝癌同时被超声造影成像(图1)和组织病理学检查(图2)，平均直径为(6.1±3.5)cm。取单发的肿瘤和多发肿瘤中最大直径的肿瘤，合计肿瘤数为271例。271例患者中有108例(39%)存在MVI。271例患者进行MVI的研究队列的人口和临床病理生理特征见表1。共有男性216例，女性55例，男性对女性的比例为3.9∶1。患者平均年龄为48岁(21～86岁)。肿瘤个数的中位数为1(1～5)，其中226例患者只有一个肝癌病灶(83%)。总共有225例(83%)患者有肝硬化，大多数患者有病毒性肝炎(255例，94%)，其中乙型肝炎253例，丙型肝炎2例。其中174例重度肝纤维化/肝硬化(纤维化评分5～6)和Child分级资料显示，83%的患者被归类为Child A级，17%是Child B级，患者术前的平均AFP水平为143.8 ng/mL、平均CA199水平为65.3 U/mL。

图1 肝癌超声影像

图2 肝癌病理切片(400×)

2.2 微血管侵犯的单变量显著性分析 Logistic回顾分析微血管侵犯见表1。在所有预测MVI的变量中，性别、肿瘤大小、肿瘤数目、AFP、CA19-9与MVI显著相关(P<0.05)。乙肝与MVI的发生无显著性关系(P=0.57)，由于丙肝的病例数过少，未被纳入分析。纤维化分级、Child-Pugh分级、CEA、TBIL、ALT、AST和MVI之间无显著性关联(P>0.05)。

表1 术前临床病理生理参数及单因素分析MVI

2.3 多因素logistic回归分析 与MVI存在相关的单变量预测因子被纳入多因素logistic回归模型来确定MVI的独立预测因素。通过多因素逐步回归分析发现，肿瘤数目、肿瘤大小和CA19-9为预测MVI的术前危险因素，基于ROC分析得出的cut-off值进行二分类分析结果为肿瘤数目≥2个，肿瘤大小>3 cm，CA19-9≥83.24 U/mL(表2)。

表2 多因素Logistic 回归分析对于术前预测MVI的独立危险因素

3 讨论

CA19-9是一种肿瘤相关抗原，被癌细胞表面上的糖脂和一个O-连接的糖蛋白所表达，现在被作为胃肠道癌症患者的肿瘤标志物，包括结肠直肠癌、胃癌、胆道和胰腺的肿瘤。有报道称血清CA19-9在肝癌患者中升高，但其临床意义仍是未知[20]。约75%胆管细胞癌患者的血清CA19-9升高，当患者肿瘤同时存在肝细胞癌和胆管细胞癌成分时，血清CA19-9也会升高。也有研究[21]显示，血清CA19-9在一小部分肝癌患者中升高，并且通过肿瘤细胞免疫组织化学来检测出CA19-9的表达，但是很少有报道提到CA19-9升高和MVI有关。

CA19-9是通过正常胆管上皮细胞合成，正常的胆道是分泌CA19-9的一种途径，在正常胆汁中可以检测到CA19-9，肿瘤块局部压迫胆管树可能造成阻塞小胆管，从而造成血清CA19-9的升高[22-24]。研究认为胆汁淤积通过降低肝脏的代谢影响CA19-9的变化[25]。我们推测，CA19-9的升高可能与肝硬化、MVI对门脉的侵犯，同时对格林森鞘周围门静脉形成了不同程度的挤压，破坏及梗阻有关。Chen 等[26]研究发现，血清CA19-9可以作为肝癌患者的生存期预测，术前血清CA19-9值与预后较差的肝癌患者相关联，通过多因素分析还确定了CA19-9是肝癌患者预后的独立因素。Lu等[27]研究发现肝癌的一种亚型能表达胆管细胞标志物，这种肝癌与CA19-9升高密切相关，并且比单纯肝癌更具侵犯性。本研究从单因素及多因素分析出发，对超声造影及临床常规的血清学病理生理指标与MVI之间的关系进行分析，结果显示，肿瘤数目，肿瘤大小和CA19-9是术前预测MVI的三个独立预测因素。本研究的主要局限：只选取了富血供肝癌，乏血供的肝癌未纳入研究，潜在的选择性偏差或测量偏差是难以避免的。丙型肝炎病毒感染或其他慢性肝病的患者数非常的少，多发肿瘤的病例数较少。

4 结论

血清CA19-9为术前预测原发性肝癌微血管侵犯的独立危险因素。