李甫根 罗文君 钱川 孙萌 许政文

(遂宁市中心医院胃肠外科，四川 遂宁 629000)

结直肠癌是临床常见恶性肿瘤，据国家肿瘤中心2019年发布的数据显示，我国2015年结直肠癌发病数及死亡数分别为38.8万、18.7万，分别位居全部恶性肿瘤的第3、5位[1]。直肠癌根治性切除手术仍是最有效的治疗手段，临床多根据患者病情、临床分期及肿瘤位置决定手术术式。对于肿瘤范围较大、分期较高的低位直肠癌患者，通常需要面临永久性造口的负担，降低术后生活质量，但近年来全直肠系膜切除及盆腔自主神经保留术的应用为低位直肠癌患者保肛提供了可能[2-3]。低位直肠癌保肛手术吻合口位置较低，术后极易出现吻合口瘘，从而引起腹腔感染、败血症等并发症，造成严重不良后果。预防性造口是防止吻合口瘘发生的重要手术方式，其目的在于截断肠内容物，降低吻合口的压力[4-5]。近年来应用较为广泛的造口方式主要为横结肠造口及回肠末端造口，两种术式均有较好的预防吻合口瘘的效果，但两者均需二次还纳，存在造口相关并发症，且二次还纳手术也对患者身体有一定影响及风险[6-7]。自闭术回肠造口这一预防性造口方式避免了二次手术及相关风险，可降低患者负担[8]。本研究回顾性分析本院收治的进行自闭式回肠造口手术患者的资料，并与传统回肠袢式造口数据对比，探讨两者的优劣，旨在为术中选择适宜的预防性造口方式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月～2020年4月我院收治的104例行预防性造口的直肠癌患者作为观察对象。纳入标准：经电子结肠镜、病理活检确诊为直肠恶性肿瘤；癌肿下缘距肛缘5 cm以内；术前检查未见肿瘤转移及周围器官侵犯；临床资料完整。排除标准：急诊手术患者；并发其他恶性肿瘤者；存在不可切除转移灶；手术前进行新辅助化疗者。所有患者均由同一组手术团队进行手术，根据造口方式的不同进行分组，其中行回肠末端袢式造口患者69例，纳入袢式造口组，行自闭式回肠造口手术患者35例，纳入自闭造口组。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

1.2 方法 术前准备：患者进行影像学检查、血生化检查，对于存在贫血、低蛋白血症患者加强营养，必要时输注浓缩红细胞、白蛋白纠正；存在高血压、糖尿病等疾病者，药物调整至正常水平。术前1天禁食，上午10点口服复方聚乙二醇电解质散；手术开始前预防性给予抗生素静脉输注。手术方式：常规麻醉，建立气腹，置入镜头、Trocar后进行探查，明确肿瘤大小、位置及对周围组织的侵犯情况，明确淋巴结转移情况。患者常规进行腹腔镜直肠癌前切术，将后腹膜打开，游离肠系膜下动脉至根部，在其分出左结肠动脉的下方，紧贴近端放置钛夹后离断，在靠近肠系膜下静脉近端将其结扎并离断，分离结肠系膜；超声刀分离左侧后腹膜内壁筋膜间隙；将直肠前腹膜反折切开，在直肠前筋膜间隙分离直肠前壁、膀胱，直至游离至肿瘤下方5 cm处离断直肠。将标本提出腹腔，在距离肿瘤10 cm处离断结肠，肿瘤组织病理送检，残端结肠置荷包钳；重新建立气腹，在腹腔镜下进行结肠及直肠吻合。造口方式：①自闭式保护性回肠造口：于腹下区正中将回肠提出，以4-0抗菌线缝合回肠对系膜缘，切开肠壁，逆向置入6.5号气管导管，置入深度约为10 cm，用3-0缝线荷包缝扎；向气囊内注入8～10 mL水，引出气管导管并打结，将导管周围回肠壁及腹膜缝合，采用慕丝线将导管固定在皮肤，剪去多余气管导管，连接引流装置。②袢式回肠造口：钳夹距回盲部10～15 cm处回肠对系膜肠壁，自右下主操作孔拉出肠段，尽量保证肠管近端向上，支撑管穿过回肠系膜；将肠壁肌层与周围皮肤间断缝合一周，切除对系膜肠壁，保证肠黏膜稍外翻露出肠腔即可，贴造口袋。术后处理：自闭性保护性造口组患者术后肠蠕动恢复后给予流质饮食，而后酌情过度至细渣饮食，肛门有排气、排便及粪便引流减少后可拔除气管导管，插管引流口换药；袢式回肠造口组患者恢复肠蠕动后给予肠内营养支持，术后3～6个月视吻合口情况择期行造口还纳术。

1.3 观察指标 收集患者手术时间、失血量、肠功能恢复时间、住院时间、住院费用及术后并发症发生情况。出院后对患者进行随访，主要包括造口相关并发症、拔管并发症等。门诊随访行肠镜或造影检查明确吻合口情况，统计吻合口狭窄发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0进行数据处理与统计学分析，计数资料以频数及率表示，组间比较行2检验或Fisher精确检验，计量资料以表示，两组间比较行独立样本t检验，P<0.05为差异具统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别组成、年龄、体质量指数、腹部手术史、合并症、ASA分级等资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者临床资料比较 两组患者肿瘤相关临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者临床资料比较

2.3 两组患者手术相关指标及术后恢复相关指标比较 两组患者手术时间、失血量、肠功能恢复时间等资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，袢式造口组患者术后住院时间长于自闭式造口组，住院费用高于自闭式造口组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术相关指标及术后恢复指标比较

2.4 两组患者术后并发症发生情况 两组患者术后并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况[n(×10-2)]

2.5 两组患者随访并发症发生情况 两组患者均进行随访，袢式造口组及自闭式造口组随访时间分别为(11.41±2.96)个月、(11.17±3.12)个月(P>0.05)。两组患者随访期间并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者随访并发症发生情况比较[n(×10-2)]

3 讨论

研究报道吻合口瘘是低位直肠癌最为严重的并发症，其发生率约为10%，吻合口瘘发生与肠道功能障碍及局部复发密切相关，降低患者生活质量及预后[9-10]。回肠袢式造口是预防低位直肠癌吻合口瘘的有效术式，其优点在于可通过有效转移肠内容物，降低吻合口张力，保证吻合口的清洁，降低感染发生几率[11]。国内有研究证实，与未进行预防性造口的患者相比，预防性造口吻合口瘘发生率降低，且预造口患者一旦出现吻合口瘘，其吻合口周围的感染程度、炎症反应也相对较轻，经过持续冲洗及抗炎治疗均可得到较好的恢复[12]。但也有学者认为预造口方式也存在造口相关并发症，如造口出血、感染、坏死，远期也可发生脱垂、塌陷等并发症，一旦出现这些并发症则多需二次手术进行干预；另外预造口手术需进行二次还纳手术，为患者带来身体及经济上的负担[13-14]。回肠末端自闭式造口是针对上述不足而开展的预防性造口术式，其优势在于患者术后护理较为方便，通过气管插管截取肠道内容物，单排钉闭合器可完全闭合远端回肠，粪流转流，降低吻合口压力，也保持其清洁状态；同时在术后拔除造口插管后，造口处可自行愈合，避免二次还纳手术[15-17]。目前自闭式造口应用时间尚不长，唐长菱等[18]开展的一项研究比较了自闭式回肠造口与传统袢式造口的差异，结果显示两种造口术后术后均未出现吻合口瘘，两者效果相当。本研究对两种预防性造口方式患者临床资料及围手术资料进行分析，结果提示两组预防性造口术式均未见吻合口瘘发生，提示两者均有较好的预防效果；在手术时间、出血量、肠道恢复时间方面均相当，而自闭式造口患者住院时间较短，住院费用较低，提示自闭式造口手术术后恢复相对较快。徐明皓等[19]研究证实自闭式造口住院时间较短、住院花费较少，与本研究结果相符。

在造口相关并发症中，回肠末端预防性造口术最大弊端为吻合口狭窄，其出现时可推迟造口还纳时间，同时需进行扩肛治疗甚至手术，延长患者住院时间[20-21]。吻合口狭窄发生的主要原因为预防性造口术后造口远端肠道、肛门括约肌长期处于休息状态，吻合口出现废用性狭窄，而回肠自闭式造口在术后3周即可拔管，避免肠道远端长期废用，极大降低吻合口狭窄的几率[22-23]。两种预防性造口术式术后均存在感染、造口处疼痛等并发症；而在远期随访方面，袢式造口术造口相关并发症(造口脱垂、塌陷)较多，且有一定比例吻合口狭窄发生，这一结果与既往报道的预防性造口患者约有17.3%发生造口相关并发症结果类似[24]。但本研究自闭式造口手术也出现2例拔管相关并发症，均为拔管后插管部位出现感染、愈合延迟，在进行换药及抗生素治疗后愈合；另外吻合口处疼痛的比例较高，分析其原因可能为气管插管较引流管材质硬、粗，部分患者可术后可出现插管部位疼痛[25]。本研究两种手术方式并发症发生无明显差异，但考虑到本研究样本量较少，在更大样本量下两者远期并发症发生情况仍有待研究进一步证实。

4 结论

相比于回肠袢式造口，自闭式回肠造口可避免二期回肠回纳手术，缩短患者术后恢复时间，减少住院费用，有较高的临床应用价值。