范志航 李强 虞多多 史黎晗 罗仲流 高志

(1.四川省骨科医院膝关节运动损伤科，四川 成都 610000；2. 四川省骨科医院运动医学科，四川 成都 610000；3.成都中医药大学附属医院骨科，四川 成都 610000)

髌股关节疼痛综合征(patella femoral pain syndrome，PFPS)是下肢最常见的过劳损伤之一，作为一种膝关节肌肉骨骼疾病，常引起髌骨周围明显疼痛和功能障碍，导致运动受限，症状通常表现为在下蹲、久坐、上/下楼梯、跑步等功能性活动中膝关节髌后或髌周出现疼痛[1]。PFPS的治疗方法分为手术治疗和保守治疗：手术治疗多数在关节镜下进行清理来达到控制炎症，缓解症状的目的[2]；保守治疗包括适当休息、口服药物、局部注射生物或化学制剂、物理治疗、肌内效贴、支具矫正及运动训练[3-4]。运动疗法仍是PFPS的主要干预选择[5]，有大量证据支持其能在短期、中期和长期改善疼痛和功能[6]。不同疼痛类型在功能性活动中的特点和对治疗手段的反馈都有可能不同，因此建立在亚组分类上的PFPS研究十分重要[7-8]。本研究将PFPS患者随机分为常规运动干预组(对照组)和分型亚组(实验组)，比较传统运动干预方案人群和分型亚组针对性运动干预方案人群的临床疗效，并明确亚组分型方案在精准治疗PFPS中有无临床优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月～2020年9月在四川省骨科医院运动医学门诊收治的185例PFPS患者，采用随机数字表法分为常规运动干预组(对照组)和分型亚组(实验组)。纳入标准：①符合2019年美国物理治疗协会发布的诊断标准。②髌骨后或髌骨周围的疼痛。③下蹲、爬楼梯、久坐或其他屈膝活动后再现髌骨后方或/和髌骨周围疼痛。④排除所有其他可能引起膝关节前疼痛的情况，包括胫股关节病变[9]。⑤年龄在18～55岁。⑥完成入组知情同意书。排除标准：①膝关节有影像学证据的韧带及半月板损伤。②膝关节暴力外伤史。③关节内骨折、游离体、严重骨赘增生及神经血管损伤者。④严重内科疾病。

1.2 治疗方法 对照组给予膝周肌群力量训练进行运动干预，实验组根据研究认定的6项临床测试[8]，包括股直肌长度测试、腓肠肌长度测试、股四头肌肌力、髋外展肌力，髌骨活动度、是否存在足旋前等给予亚组分型。等速肌力测定评估目标肌群肌力，动态足底压力测试评估是否存在足旋前。等速肌力测定髋、膝周围肌群偏低，股直肌长度测试及腓肠肌长度测试角度偏小被分类至肌力薄弱和肌紧张组；等速肌力测定髋、膝周围肌群偏高被分类至肌力强壮组；等速肌力测定髋、膝周围肌群偏低，动态足底压力测试足旋前、髌骨活动度过大被分类至肌力薄弱和足旋前组。最终实验组亚组分组情况如下。肌力强壮组31例(A组)，肌力薄弱和肌紧张组32例(B组)，肌力薄弱和足旋前组32例(C组)，见表1。 分别针对性干预，所有运动干预方案均在10 min有氧热身运动结束施行。所有治疗周期为6周，频率每周3次。

表1 实验组各组临床测试指标

1.2.1 常规膝周肌群力量训练 针对股四头肌进行力量强化训练，从靠墙静蹲逐渐过渡到膝关节能承受的抗阻力量训练；箭步蹲，每组10次，每次3组，组间休息1～2 min；靠墙静蹲，双脚脚尖朝前，标准姿势避免膝内扣或外展，保持20s/组，共8～10组；训练时间在45 min左右。训练结束后使用本体感受神经肌肉促进法(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)拉伸方式对受试者股四头肌进行拉伸训练，患者俯卧位，康复师膝后固定关节，屈膝静态拉伸股四头肌10 s后，嘱患者用力充分伸膝，对抗时间6 s左右，使股四头肌处于等长收缩状态，再嘱患者放松，静力性拉伸股四头肌10 s，共3次，组间休息1～2 min；促进运动后股四头肌疲劳恢复，改善肌肉状态。

1.2.2 基于PFPS亚组分型针对性运动干预 既往研究认为使用渐进式平衡训练可以有效改善运动的稳定性及肌肉的控制能力[8]。肌力强壮组无肌力丢失或薄弱，对该亚组的干预方案的目标是通过本体感受练习来提高神经肌肉控制和协调能力必要时联合肌肉扎贴。在肌力薄弱和肌紧张组中的运动干预计划包括封闭运动链(CKC)肌肉强化和拉伸。在肌力薄弱和足旋前组中运动干预计划包括封闭运动链(CKC)肌肉强化和足矫形器的使用。

1.3 评估方法 两个物理治疗师经统一培训后分别在治疗前后对实验组和对照组患者评估运动疼痛VAS评分，Kujala髌股关节评分(Kujala Patellofemoral Score，KPS)，动态足底压力测试、等速肌力测定髋、膝关节屈伸向心收缩相对峰力矩(relative peak torque，RPT)进行评估，共同记录数据。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、病程、BMI等基本情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组一般临床资料

2.2 膝关节疼痛与功能改善评分 对照组及实验组在运动干预后较运动干预前均有明显疼痛改善及功能评分提高(P<0.05)；实验组三个亚组在经过针对性运动干预后，B组平均VAS评分与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，其余两组VAS平均VAS评分及KPS评分较常规训练组均有明显优势(P<0.05)；亚组分型三个组别间B组VAS评分较A组和C组高，其余各评分三组之间统计学未见明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 对照组及亚组分型实验组干预前后VAS评分与KPS评分结果分)

2.3 膝关节周围肌群力量评估 对照组及亚组分型实验组在运动干预后较运动干预前膝关节屈伸向心收缩相对峰力矩均有提高(均P<0.05)；B、C组别在经过针对性运动干预后膝关节屈伸向心收缩相对峰力矩提高较对照组有明显优势(P<0.05)；实验组三个亚组间A组伸膝向心收缩相对峰力矩仍较其余两组高(P<0.05)，见表4。

3 讨论

在过去20年中，针对髌股关节痛的可改变因素和保守治疗已进行了大量的基础和临床研究，但损伤率仍未下降，且诸多研究方向尚无定论[10]。早期PFPS的分类多基于放射影像、软骨磨损级或髌骨位置，但这些方法不易应用于临床评估，更多学者认为建立亚组还可根据疼痛类型、结构差异、生物力学特性等多方面进行划分[7]。既往有研究利用放射扫描、动态MRI、三维运动捕捉系统等手段区分PFPS亚组，但Selfe等[8]认为以上方法成本较高，应用于临床较为局限。有研究利用6个简单的临床评估对患者的髌骨移动性、足部旋前、肌肉力量和紧张度等方面进行评定，通过聚类分析并结合先前研究对不同亚组提出了针对性的治疗建议[11]。在最近的髌股关节疼痛综合征国际会议(澳大利亚-黄金海岸会议)上，Selfe团队关于PFPS亚型分组的研究在专家共识中得到了大部分学者们的认可[12]。

不同类型的PFPS患者对运动干预的需求也不一样，这也是为什么单纯膝关节力量训练对PFPS人群效果不一的重要原因[13]。本研究显示，将PFPS患者基于亚组分型分为肌力强壮组、肌力薄弱和肌紧张组、肌力薄弱和足旋前组并分别给予针对性的个体化运动干预在临床上是可行有效的。英国利兹大学的一项12个月的观察研究[14]认为不同亚组的PFPS人群对运动干预模式有不同的反应，提示个体化治疗PFPS患者有明确的临床效果，与本次研究结果一致。这说明基于亚组的个体化干预可以为PFPS患者的治疗策略提供一个重要的发展方向[7]。

本研究中肌力强壮组训练前后膝关节屈伸肌力稍增高，但无明显统计学差异，但膝关节疼痛及功能评分均有明显提高，说明针对该组患者的神经肌肉控制训练效果较好。这个结果与国外相关研究结论一致，即在某些PFPS患者中股四头肌的运动控制模式是有问题的[12]。在此类PFPS患者中，神经-肌肉控制能力在髌股关节的活动轨迹中不能发挥准确的作用，股内侧斜肌、股外侧斜肌活动的同步化程度可能对髌骨活动轨迹产生影响。国外研究[15]发现，在上下楼梯活动中，部分PFPS患者股内侧斜肌的激活晚于股外侧斜肌，证实 PFPS 患者肌肉激活发生改变。因此对于此类患者考虑到其高股四头肌肌力矩，以及股内、外侧斜肌的激活紊乱，应将干预重点放在提升不平表面的运动控制能力而不是常规的肌肉力量练习。

既往研究认为下肢肌群无力是髌股关节病的重要原因，股四头肌力量增强可以减少髌股关节外侧间隙软骨的损伤，可有效改善疼痛和膝关节功能[16]。丢失的股四头肌肌力导致下肢伸膝力量降低，出现伸膝不足或过伸等影响下肢膝关节的稳定性，导致髌股关节负荷的增加[17]；髋关节肌力的下降可导致膝关节外翻，导致髌股关节活动轨迹的异常[18]。本研究结果显示肌力薄弱和肌紧张组是对针对性运动干预之后膝关节肌群力量指标反馈最好的一组。考虑到常规膝关节训练大都包含股四头肌加强及膝关节的拉伸，因此在既往的临床治疗中，有相当部分的PFPS患者会表现出积极有效的治疗反应，这也是对照组PFPS患者相关指标显示好转的原因。该组患者VAS评分较干预前有明显降低，但是与对照组相比无明显差异，考虑可能尽管患者肌肉力量指标有所提升，但肌力差是这组患者的主要问题，在进行跑跳、上下楼梯等相对日常行走稍高水平活动时，髌股关节承受的高压力仍不能完全被提高的肌肉力量所抵消，可能后期需要进一步进行相关肌肉力量的加强及维持。

足姿异常导致各关节产生代偿性损伤，步态及身体姿势改变。足过度旋前距骨外翻外展应力加强，足内侧结构受到强力牵拉，导致踝关节缓冲能力下降，蹬地推进作用减小，影响下肢力线方向，导致胫骨股骨过度内旋，膝关节关节面压力及翻转程度加大。Molgaard 等[19]研究发现运动干预联合矫形器比单纯运动干预对PFPS患者疼痛改善程度更高。在一项多中心的专家共识指南里面，足部矫形器的使用已被推荐作为PFPS的辅助治疗[20]。本研究中肌力薄弱和足旋前组在使用足矫形器联合力量训练后，膝关节疼痛评分及运动功能评分均有明显改善，膝关节屈伸肌群的力量也得到明显提高，说明针对该类PFPS患者使用足矫形器联合运动疗法有效。

综上，在辩体施动的治疗背景下，分析PFPS人群特有动作模式、异常姿势，综合分析出相应的发病原因和部位，最终运用个体化的运动干预方法，达到康复疾病的目的[21]。本研究通过6项临床测试对PFPS患者进行3种分组，基于此亚组分型可方便地针对性给予运动干预；亚组内进行针对性运动干预较未分组PFPS患者进行传统膝周力量训练可提高PFPS患者的膝关节日常生活能力及运动功能，降低运动时的疼痛程度。在将来对于运动干预效果不佳的PFPS患者应用外科手术联合传统医学药物也是可考虑的治疗手段[22]。本研究尚有不足之处，属于单中心研究，研究时长可能不够，将在后续的观察随访中分析其复发率情况。

4 结论

针对性运动干预较传统膝周力量训练可提高不同类型PFPS患者的膝关节日常生活能力及运动功能，降低运动时的疼痛程度。