张奕杰 张杰 王晓陶 董淑文 段宪武 王婷

(首都医科大学附属北京天坛医院呼吸与危重症医学科，北京100070)

CT肺血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)可直观显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，诊断急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)的灵敏度、特异度均较高，是目前临床诊断APE的“金标准”[1-2]。但临床实际工作中,由于医师对APE的认识水平参差不齐、基层医院医疗条件限制或老年患者肾功能不全等病情所限，对于疑诊者先采用简单的方法初步评估APE临床患病的可能性，有利于早期诊治，对于实现精准治疗，节约医疗卫生资源具有重要意义。《2019欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊治指南》推荐简化Geneva评分作为APE的预测工具，此评分系统可通过询问病史及简单查体即可完成，易于推广[3-5]；并指出年龄校正的D-二聚体可在不降低灵敏度的前提下提高特异度，建议D-二聚体诊断50岁以上APE患者的界值不再使用500 μg/L[6-7]。超声心动图作为一项快捷、经济、无创的检查，在临床中也作为筛选可疑APE的常用手段，近年来，随着超声心动图各参数与肺栓塞的相关性研究更加深入，多项研究表明RVED值越大，肺栓塞发生风险越大，是一项肺栓塞的独立影响因素[8]，但不同患者RVED存在个体差异，因此我们通过RVED/LVED来矫正个体之间的差异。老年人免疫力减低，器官功能衰退，发生APE后往往疾病进展迅速，因此需对老年APE诊断进行系统化分析，制定个体化诊断方案[9]。本研究对比年龄校正的D-二聚体联合简化的Geneva评分以及包括了RVED/LVED的三者联合这两种预测模型对疑诊老年APE患者进行初步评估，探讨三者对老年APE的诊断预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年9月～2019年9月首都医科大学附属北京天坛医院呼吸与危重症医学科收治的疑似老年APE患者136例。纳入标准：①首次发病至就诊时间小于7天，出现不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等。②年龄≥60岁。③入院后完善D-二聚体及超声心动图检测。④均行CTPA和/或V/Q检查确诊或排除PTE。参照2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[10]及CTPA 检查结果，136例疑似APE患者最终诊断为APE者90例(APE组)，非APE者46例(非APE组)。所有患者均知情同意。

1.2 年龄校正的D-二聚体 采用酶联免疫吸附试验检测所有患者D-二聚体水平。参照《2019欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊治指南》，年龄校正的D-二聚体临界值即患者年龄×10 μg/L；当>年龄校正的D-二聚体临界值评估可能为APE(阳性)，≤年龄校正的D-二聚体临界值评估不太可能为APE(阴性)[5]。

1.3 超声心动图检查的仪器及方法 使用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，心脏探头频率为3.5 MHz。患者平静呼吸并采取左侧卧位，在胸骨旁长轴切面上测量RVED及LVED。

1.4 简化Geneva评分标准 评分标准为二分法，<3分评估为APE不可能(阴性)，≥3分评估为APE可能(阳性)，见表1。

表1 简化Geneva评分

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者心率≥95次/min及有单侧下肢水肿或疼痛、近期骨折或手术史、活动性癌症及APE或深静脉血栓形成(DVT)病史比例、D-二聚体水平、简化Geneva评分及RVED/LVED比值比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者性别、年龄及有无咯血比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.2 年龄校正的D-二聚体、简化Geneva评分及两者联合对老年APE的诊断预测价值 两组年龄校正的D-二聚体、简化Geneva评分、二者联合阳性和二者联合阴性的检测阳性率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。年龄校正的D-二聚体和年龄校正的D-二聚体+简化Geneva评分阴性检测的敏感度和阴性预测值均较高，但特异度较低；而年龄校正的D-二聚体+简化Geneva评分阳性检测的特异度和阳性预测值较高。二者联合阳性与单独一项阳性比较，阳性似然比增高，二者联合阴性与单独一项阴性比较，阴性似然比减低，见表3、4。

表3 CTPA与年龄校正的D-二聚体和简化Geneva评分诊断APE

表4 CTPA与年龄校正D-二聚体+简化Geneva评分阳性和阴性诊断APE

2.3 ROC曲线 绘制ROC曲线显示，年龄校正的D-二聚体诊断老年APE的AUC为0.847[95%CI(0.775，0.929)，P<0.01]，简化Geneva评分诊断老年APE的AUC为0.772[95%CI(0.687，0.857)，P<0.001]，RVED/LVED诊断老年APE的AUC为0.657[95%CI(0.560，0.754)，P=0.004]，REVD/LEVD cutoff值为0.46，年龄校正的D-二聚体联合简化Geneva评分诊断老年APE的AUC为0.852[95%CI(0.779，0.925)，P<0.001]，三者(年龄校正的D-二聚体、简化Geneva评分、RVED/LVED)联合预测老年APE的AUC为0.857[95%CI(0.786，0.928)，P<0.001]，见图1。

图1 年龄校正的D-二聚体、简化Geneva评分、RVED/LVED及三者联合诊断老年APE的ROC曲线

3 讨论

Holder等[11]发现心率>100次/分在肺栓塞高危患者中占比达96%，高危患者死亡率更高。因此对于肺栓塞患者的诊治过程中，临床医师需更关注心率，早期识别高危患者。全球范围内肺血栓栓塞症发病率较高，存在高致死率和致残率, 误诊、漏诊率是目前影响APE患者及时诊断与治疗的关键。若早期及时诊断，90%以上的APE患者可存活[12-14]。APE 7天及30天全因病死率分别为1.9%～2.9%及4.9%～6.6%[15-16]。年龄是肺栓塞的独立危险因素[17]，65岁及以上的患者发病30天内病死率为14.2%～39.4%[18-19]。因此早期诊断肺栓塞对于降低患者病死率、改善患者预后具有重要意义，但其临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊，而肺栓塞临床可能性评分对患病可能性的预测有积极意义[20]。本研究发现老年急性肺栓塞患者心率≥95次/分、近期骨折或手术史、APE或DVT病史及活动性癌症所占比例较非老年APE患者更高(均P<0.05)。

《2019欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊治指南》推荐Wells评分及简化Geneva评分作为APE的预测评分量表，其中简化Geneva评分通过询问病史及简单查体即可完成，易于推广[3-5]。简化Geneva评分是由Le等[4]在Geneva评分的基础上简化，减少了不稳定及不客观因素对结果的干扰，<3分为诊断肺栓塞可能性小，≥3分为可能。本研究结果显示, 简化Geneva评分对急性肺栓塞的敏感度为84%,特异度为85%，阳性预测值为89%，阴性预测值为74%，说明简化Geneva评分能在一定程度上提示存在肺栓塞，但其敏感度、特异度及阴性预测值均不高，对于排除及诊断都不非常可靠，不应该单独用于诊断老年急性肺栓塞。

当血浆中出现急性血凝块时，血浆D-二聚体水平增高，不仅仅在急性肺栓塞发生时，当脑梗死、心肌梗死、恶性肿瘤、炎症、手术及创伤等情况时其水平也会升高[21]，因此D-二聚体诊断肺栓塞的灵敏度高但特异度较低，且D-二聚体诊断肺栓塞的特异度随着年龄增长而降低，而年龄校正的D-二聚体诊断肺栓塞的特异度可升高34%～46%且灵敏度>97%[22]。本研究结果显示，年龄校正的D-二聚体诊断老年急性肺栓塞的灵敏度为96%，特异度为80%，阳性预测值为91%，阴性预测值为90%，与既往研究结果相符[24]。本研究中年龄校正的D-二聚体诊断肺栓塞的阴性似然比低至0.05，提示其阴性在排除肺栓塞方面具有很高的临床价值，因此，年龄校正的D-二聚体可在不降低其诊断灵敏度的同时提高特异度，可作为早期排除肺栓塞的诊断指标，对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值。但是由于D-二聚体易受患者临床状态、标本采集方法、检测方法等影响，其诊断肺栓塞的特异度、阳性预测值均不高，因此应进一步完善临床检查步骤如超声心动图及相应临床评分等对疑似老年急性肺栓塞进行筛查，综合评估后进一步明确诊断[23]。

阳性似然比指试验结果真阳性率与假阳性率之比，其值越大，诊断试验方法越好；阴性似然比指结果假阴性率与真阴性率之比，其值越小，诊断试验方法越好。当阳性似然比大于10或阴性似然比小于0.1时，可诊断或排除某种疾病。本研究采用简化Geneva联合年龄校正的D-二聚体，对136例疑似急性肺栓塞患者进行量化评分，并与患者CTPA结果进行对比分析，结果显示年龄校正的D-二聚体和年龄校正的D-二聚体+简化Geneva评分阴性检测的灵敏度和阴性预测值均较高，尤其是两者联合阴性诊断APE的阴性似然比低至0.028(<0.1)；而年龄校正的D-二聚体+简化Geneva评分阳性检测的特异度和阳性预测值较高，尤其是两者联合阳性诊断肺栓塞的阳性似然比可达11.714(>10)。二者联合阳性与单独一项阳性比较，阳性似然比增高，二者联合阴性与单独一项阴性比较，阴性似然比减低。

在本研究中RVED/LVED比值在肺栓塞组明显高于非肺栓塞组(P<0.05)，与既往国内外研究相符[24]，原因为APE发生时血栓阻塞导致肺动脉高压，继而出现右室扩张，而左室容积并未相应的增加，两者比值升高，因此RVED/LVED对肺栓塞诊断具有一定的价值。右心功能障碍是肺栓塞病死率的重要预测指标，因此超声心动图对肺栓塞的预后分层是十分重要的[25]。年龄校正的D-二聚体联合简化Geneva评分诊断老年急性肺栓塞的AUC为0.852，高于单独D-二聚体或简化Geneva评分的AUC，提示两者联合对诊断肺栓塞价值更高。年龄校正的D-二聚体、简化Geneva评分、RVED/LVED联合预测老年APE的AUC为0.857，两种预测模型对诊断肺栓塞均具有较高的价值，而三者联合模型的准确率可能更高，当患者的D-二聚体水平及简化Geneva评分在临界值导致诊断存在难度时，可将超声心动图中的RVED/LVED参数纳入诊断依据中，在本研究中得出可能其值>0.46时更具有临床诊断意义。由于本研究样本量少，纳入病例均来自同一医院，研究结果有待扩大样本量进一步验证。

4 结论

D-二聚体检测、简化Geneva评分及超声心动图RVED/LVED分析均可方便、快捷实施，运用于快速筛选APE，但三者单独用于预测APE中都有其各自的局限性，因此在年龄校正的D-二聚体联合简化Geneva评分以及三者联合的预测模型对老年APE患者均有较高的诊断价值，尤其是当三者联合应用时，诊断的可靠性明显提高。当年龄校正的D-二聚体联合简化Geneva评分联合阴性时，基本可予以排除APE，对于筛诊断APE具有重要的临床意义。