刘军 李宏增 高砚丽 任引刚 汪杰 刘慧

(中国人民解放军空军军医大学第二附属医院，陕西 西安 710038)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是由动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)发展而来的心血管疾病，近些年来患者日益增多，尤其老年人发生CHD的几率呈上升趋势，故寻找具有显著敏感性和特异性的预后生化指标成为临床关注焦点[1-2]。AS早期的病理改变主要累及颈动脉，因此颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)在临床预测心血管疾病中占有重要地位[3]。血尿酸是嘌呤核苷的代谢中间产物，多方面研究证明其具有促动脉粥样硬化的作用，但尿酸是独立危险因素还是动脉粥样硬化疾病的一个标志还存在争议[4-5]。本研究就老年CHD患者尿酸、IMT变化与患者预后的关系进行研究，旨在为临床治疗提供思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月～2019年9月本院收治的116例CHD患者，纳入标准：①满足CHD诊断标准[6]：左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)中至少1支血管狭窄程度>50%。②心肌梗塞者满足相关诊断标准[7]：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：缺血症状、新发生的缺血性ECG改变(新的ST-T改变或左束支传导阻滞)、ECG病理性Q波形成、影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常、冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。③入选前未服用降脂药物或曾服用但已停用血胆固醇再次升高者。④年龄在60周岁以上，临床资料完整。排除标准：①原发性心肌病、心内膜炎、重度瓣膜病。②冠状动脉炎等可引起冠状动脉非粥样硬化性狭窄及其他全身性免疫疾病。③2周内各种急慢性感染。④严重肝肾功能不全(如转氨酶超过正常上限值的2倍；肌酐清除率<50 mL/min)。⑤恶性肿瘤。根据纳入排除标准最终纳入103例患者作为研究组，同时纳入105例因疑似冠心病入院检查而结果正常者作为对照组。

1.2 观察指标 ①IMT：所有受试对象于入组后隔天清晨(血尿酸检测标本采集后)应用美国通用GE LOGIQ7心脏彩色超声多普勒测定，受试者取仰卧位，按常规方法测量颈动脉IMT。测定斑块指数，即动脉硬化水平，斑块指数为两侧颈动脉系统所有斑块指数总和。②血尿酸：所有受试者均夜间禁食10 h，隔天清晨抽取静脉血，应用全自动生化分析仪检测血尿酸。③心血管事件：出院6个月内发生低血压、恶性心律失常、心功能KillIP≥Ⅲ级、心源性死亡及再发心肌梗死。

1.3 方法 所有CHD者均进行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，采用多元Logistic回归分析影响CHD患者经PCI治疗后发生心血管事件的危险因素。采用Pearson分析血尿酸与IMT的相关性。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 研究组中男性57例，女性46例，年龄60～80岁，平均(74.36±2.47)岁；其中稳定性心绞痛(SAP)患者30例、不稳定心绞痛(UAP)患者36例，急性心肌梗死(AMI)37例，分别作为SAP组、UAP组和AMI组。对照组中男性60例，女性45例，年龄60～78岁，平均(74.39±2.48)岁。研究组与对照组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

2.2 研究组与对照组血尿酸、IMT、斑块指数比较 研究组血尿酸水平、IMT、斑块指数均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 研究组与对照组血尿酸、IMT、斑块指数比较

2.3 SAP组、UAP组、AMI组血尿酸、IMT、斑块指数比较 血尿酸水平、IMT、斑块指数由高到低依次为AMI组、UAP组、SAP组，两两比较均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 SAP组、UAP组、AMI组血尿酸、IMT、斑块指数比较

2.4 103例CHD患者经PCI治疗后心血管事件发生情况 治疗后共出现42例心血管事件，包括住院期间发生低血压15例、恶性心律失常13例、心功能KillIP≥Ⅲ级8例、心源性死亡1例及再发心肌梗死5例；心血管事件发生率为40.78%。

2.5 影响CHD患者经PCI治疗后发生心血管事件的单因素分析 不同性别、年龄、高血压病史及糖尿病史者与患者治疗后发生心血管事件无相关性(P>0.05)；BMI、病变支数、血脂、血肌酐、尿酸水平、IMT、斑块指数异常与患者治疗后发生心血管事件相关(P<0.05)，见表3。

表3 影响CHD患者经PCI治疗后发生心血管事件的单因素分析

2.6 影响CHD患者经PCI治疗后发生心血管事件的多因素分析 经非条件多因素Logistic回归模型分析显示，血脂、IMT、斑块指数异常水平异常为影响患者PCI经治疗后发生心血管事件的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 影响CHD患者经PCI治疗后发生心血管事件的多因素分析

2.7 IMT与血尿酸水平的相关性 相关性分析结果显示，IMT与血尿酸水平呈正相关(P<0.05)，见表5。

表5 IMT与血尿酸水平的相关性

3 讨论

有文献报道，老年CHD患者并发心血管事件的风险远高于普通人群[8-9]。AS是指双侧颈总动脉、颈总动脉分支及颈内动脉颅外段的管壁发生僵硬、内中膜增厚、内膜下脂质沉积、斑块或溃疡形成及管腔狭窄等，与CHD的发生显著相关[10-11]。AS的成因较为复杂，近年血尿酸、IMT等在其中的作用逐渐引起国内外学者的重视[12]。

尿酸是体内通过黄嘌呤脱氢酶或黄嘌呤氧化酶降解嘌呤形成的一种代谢产物，大量临床研究表明尿酸是引发CHD的危险因子[13-15]。高尿酸诱发和加重CHD的机制包括多方面：①通过增加体内的氧自由基，氧化修饰激活各种炎性因子诱导冠状动脉的内膜细胞的调亡，损伤内皮细胞。②增加血液中尿酸结晶，容大量尿酸结晶沉积于动脉内壁，可刺激肥大细胞，引发血小板凝集、黏附，加重炎性反应。③高血脂症是促进CHD的重要危险因素，胆固醇和甘油三酯的增高均可加速CHD病程。而高尿酸可促进胆固醇氧化、脂质过氧化，诱发脂质浸润，加重血管内膜损伤，进而增加斑块的不稳定性，加速动脉粥样硬化发生、发展[16-18]。本研究结果发现，在老年CHD患者中存在高尿酸水平，且AMI组尿酸水平高于UAP组与SAP组(P<0.05)，进一步证实尿酸据有促进斑块不稳定性的作用，与CHD发展密切相关。此外，本研究采用Logistics回归分析对影响CHD经PCI治疗后发生心血管事件的独立危险因素进行研究，发现血脂和尿酸水平异常均在其中，提示通过检测血尿酸水平可有效评估CHD患者预后。

在超声检查中，正常颈动脉壁呈“双线样”三层回声，内膜层及外膜层均呈连续等回声光带，中膜层为一暗带，两条亮线之间的距离即为IMT[19-20]。近年来研究表明，在AS病变中IMT的改变早于斑块的发生，并可反应AS病变程度，因此颈动脉IMT是预测CHD的独立危险因素[21-23]。本文研究显示，CHD患者IMT和斑块指数均高于对照组(P<0.05)，且IMT、斑块指数异常为影响CHD患者经PCI治疗后发生心血管事件的多因素(P<0.05)。而进一步的Pearson相关性分析结果显示，IMT与血尿酸水平呈正相关(P<0.05)，与既往研究结果一致[24]，表示随着尿酸水平的增高，颈动脉的粥样硬化程度也相应加重。临床可通过综合检测尿酸水平及IMT，较早判断CHD患者冠状动脉病变程度和冠脉斑块稳定性，为CHD的危险评估及预后提供理论依据，进而防止急性冠脉综合征等严重心血管事件的发生[25]。

4 结论

老年CHD患者血尿酸水平与IMT正相关，两者作为影响患者PCI治疗后发生心血管事件的独立危险因素，可作为临床评估CHD患者预后的有效指标。