夏群，李磊，沈怀云，蔡荣兰

新生儿高胆红素血症是新生儿时期常见的疾病，病因复杂，高胆红素血症可引起急性胆红素脑病和核黄疸，或仅出现隐匿性神经发育功能障碍，使患儿中枢神经细胞产生侵害，出现脑损伤，甚至留下听力障碍、视力障碍、脑性瘫痪、智力发育障碍等后遗症，给社会和家庭带来沉重负担［1］。 早期发现、早期干预及早期评估在很大程度上能够预防脑损伤的发生和发展，是减少后遗症的关键［2⁃3］，但由于高胆红素血症引起的脑损伤及胆红素脑病临床表现缺少特异性，头颅核磁共振（MRI）作为一种无创性检查手段，可以直观地显示胆红素脑病时脑实质破坏的情况［4］。 胆红素脑病急性期头颅MRI 可见双侧苍白球对称性T1 加权高信号改变，是特征性改变［5］，但其不便于动态监测、费用高，且与胆红素脑病的预后并不十分相关。 神经元特异性烯醇化酶（neu⁃ron⁃specific enolase，NSE）和S100B 蛋白是中枢神经系统敏感的特异标志物，纵览国内外相关文献可以发现，在新生儿系列脑病如缺氧缺血性脑病、感染性脑损伤、低血糖脑损伤中，这2 项指标均有较高表达［6⁃8］，且和疾病的预后相关，故该研究通过分析新生儿高胆红素血症脑损伤患儿不同时期血清NSE 和S100B 蛋白水平变化，探讨血清NSE 和S100B 蛋白在新生儿高胆红素血症脑损伤早期诊断及早期预后评估中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年7 月至2020 年1 月由蚌埠医学院第一附属医院新生儿重症监护病房（NICU）收治并诊断为高胆红素血症合并脑损伤的70 例新生儿为观察组，胎龄37 ～42 周，日龄1 ～15 d，出生体质量2 500 ～4 500 g；其中自然分娩44 例，剖宫产26 例；男37 例，女33 例。 选取30 例无脑损伤的高胆红素血症足月新生儿作为对照I 组，胎龄38 ～42 周，日龄1 ～15 d，出生体质量2 500 ～4 300 g；其中自然分娩21例，剖宫产9 例；男16 例，女14 例。 另选取30 例健康足月新生儿为对照Ⅱ组，胎龄38 ～42 周，日龄1 ～15 d，出生体质量2 500 ～4 400 g；其中自然分娩22例，剖宫产8 例；男15 例，女15 例。 3 组新生儿在性别、胎龄、日龄、出生体质量、分娩方式方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

新生儿高胆红素血症符合第9 版《儿科学》诊断标准［5］：（1）24 h 内出现黄疸；（2）血清总胆红素值已达到美国儿科学会（AAP）推荐的光疗参考曲线或超过小时胆红素风险曲线（Bhutani 曲线）的第95 百分位时；（3）胆红素上升超过85 μmol／（L·d）；（4）黄疸持续时间长，足月儿＞2 周；（5）黄疸退而复现。新生儿高胆红素血症脑损伤诊断标准是具有神经系统损害的临床表现并经头颅MRI 检查确诊。 排除标准：（1）存在低血糖脑损伤、颅内出血、颅内感染及缺氧缺血性脑病等；（2）神经系统发育异常或有系统性先天代谢疾病；（3）过敏体质或存在家族听力障碍史；（4）研究期间死亡及失访病例。 本研究得到安徽省蚌埠医学院第一附属医院医学伦理委员会审查批准，征得研究对象家属知情同意并签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 依据黄疸程度，患儿每日接受12 ～24 h 的蓝光照射；口服苯巴比妥片（精华制药集团有限公司，H32025150），5 mg／（kg·d），3 次／d；溶血患儿同时给予地塞米松［上海现代哈森（商丘）药业有限公司；H41021924］治疗，0.3 mg／（kg·d），若患儿胆红素水平过高或者上升较快，给予纠酸、白蛋白等治疗。

1.3.2 检测方法 入院时，测定观察组（急性期）、对照I 组、对照Ⅱ组血清总胆红素（TSB）、NSE 和S100B 蛋白的数值。 取外周静脉血3 ml，4℃条件下3 000 r／min 离心处理10 min，离心半径16 cm，分离血清待用，行TSB、S100B 蛋白及NSE 检测。 TSB 采用重氮法测定，S100B 蛋白和NSE 均采用电化学发光法检测，仪器为罗氏Cobase 601 型全自动电化学发光免疫分析仪。 根据临床症状给予抗感染（必要时）、蓝光照射、益生菌口服及输注白蛋白等治疗，存在溶血时给予输注人血丙种球蛋白阻断溶血，必要时行全血置换术。 患儿入院后3 d 内行头颅MRI，出生后1 个月复诊，进行NBNA 评分，NBNA ＜37 分为预后不良组（24 例），NBNA≥37 分为预后良好组（46 例）。

1.4 评判标准

1.4.1 头颅MRI 检查前予5 mg／kg 苯巴比妥钠肌注镇静，全部影像学资料由2 名影像科医师盲法读片后评价，对有异议的病例经讨论后取得一致的结果。 以苍白球、丘脑异常信号为阳性，异常信号为苍白球、丘脑T1 加权像（T1 weighted image，T1W1）呈对称性高信号改变。

1.4.2 NBNA 评分 检测者经过专门培训合格，采用“新生儿20 项行为神经评分法”，包括：行为能力6 项、主动肌张力4 项、被动肌张力4 项、原始反射3项、一般估计3 项，每项按照0、1、2 分计，20 项满分40 分，＜37 分为异常。

1.4.3 预后判定 随访3 个月，采用婴幼儿智能发育量表（children′s development center of China， CD⁃CC）对其智力和运动发育进行评估，发育商（devel⁃opment quotient， DQ）值＜85 分表明预后较差，DQ值≥85 表示预后良好。

1.5 统计学处理

用SPSS 20.0 软件分析数据，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布，采用t检验；计数资料采用率表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性期TSB、NSE 及S100B 蛋白比较

观察组急性期血清NSE、S100 水平均明显高于对照I 组、对照Ⅱ组，差异均有统计学意义（P＜0.05），对照I 组、对照Ⅱ组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组急性期与对照I 组血清TSB水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），但均高于对照Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表1。

表1 观察组急性期与对照组血清TSB、NSE及S100B 蛋白水平比较（±s）

注：t1、P1 为观察组与对照I 组比较，t2、P2 为观察组与对照Ⅱ组比较，t3、P3 为对照I 组与对照Ⅱ组比较

组别TSB（μmol／L）NSE（μg／L）S100（μg／L）观察组（70 例）339.55±29.8670.52±9.132.10±0.38对照I 组（30 例） 329.17±30.2223.78±8.790.63±0.26对照Ⅱ组（30 例） 160.18±13.1220.13±8.550.53±0.25 t1 值（P1 值）1.587（0.058）23.718（0.000） 19.312（0.000）t2 值（P2 值）31.551（0.000） 25.765（0.000） 20.755（0.000）t3 值（P3 值）28.095（0.000） 1.630（0.075 4） 1.579（0.067）

2.2 观察组预后情况

经过积极治疗，观察组56 例新生儿预后良好，14 例新生儿预后较差，预后良好组黄疸消失时间及住院时间均明显短于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 观察组内不同预后组黄疸消失时间及平均住院时间比较（d，±s）

表2 观察组内不同预后组黄疸消失时间及平均住院时间比较（d，±s）

组别例数黄疸消失时间平均住院时间预后良好组563.55 ±0.578.31 ±1.05预后不良组145.27 ±0.6110.06 ±1.00 t 值9.9615.628 P 值0.0000.000

2.3 观察组内不同预后组NSE、S100B 蛋白及TSB水平比较

观察组内，预后不良组急性期、恢复期NSE、S100B 蛋白和TSB 水平分别明显高于预后良好组急性期、恢复期（P＜0.05），预后良好组恢复期NSE、S100B 蛋白和TSB 水平较急性期明显下降，以S100B 蛋白下降更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05），2 组TSB 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 观察组内不同预后组NSE、S100B 蛋白及TSB 水平比较（±s）

表3 观察组内不同预后组NSE、S100B 蛋白及TSB 水平比较（±s）

注：t1、P1 表示急性期预后良好组与预后不良组比较；t2、P2 表示恢复期预后良好组与预后不良组比较；t3、P3 表示预后良好组急性期与恢复期比较；t4、P4 表示预后不良组急性期与恢复期比较

组别NSE（μg／L）S100（μg／L） TSB（μmol／L）预后良好组 急性期 73.58±25.281.63±0.40 310.35±30.10（56 例）恢复期 13.72±5.020.40±0.10 153.25±15.30预后不良组 急性期 87.09±26.002.31±0.39 345.00±29.88（14 例）恢复期 28.19±7.190.81±0.15 159.77±20.02 t1 值（P1 值）1.779（0.040） 5.716（0.000） 3.858（0.000）t2 值（P2 值）8.802（0.000） 12.327（0.000） 1.338（0.093）t3 值（P3 值）17.380（0.000） 22.324（0.000） 34.818（0.000）t4 值（P4 值）8.170（0.000） 13.432（0.000） 19.270（0.000）

3 讨论

高胆红素血症在新生儿时期发病率高，胆红素可对新生儿神经产生毒性，从而引起脑组织及细胞不同程度的损伤。 胆红素的神经毒性作用分为可逆、不可逆、治疗后可逆3 个阶段。 可逆与治疗后可逆阶段对神经细胞产生的损伤属于可逆的，对神经具备暂时的毒性，能够改变神经生理、神经行为［9］。而此时临床症状不典型，易漏诊，延长了神经细胞暴露于毒性胆红素的时间，引起胆红素在神经系统的沉积造成不可逆的脑损害，临床神经症状相应加重，最终出现典型的神经系统异常症状即核黄疸。 而核黄疸一旦发生，出现永久性损害及后遗症的可能性极大。 因此，早期确诊、及时采取相关治疗措施和早期判断胆红素脑损伤预后情况显得极为重要。

根据已有研究，胆红素过高主要损伤中枢神经系统，以神经元线粒体苍白和肿胀为主要表现，星形胶质细胞功能亦被严重破坏。 目前临床在针对患儿制定治疗方案时，仍以TSB 水平作为参考基础，但是越来越多的学者发现，治疗、干预TSB 的范围并非疾病发生的阈值，部分患儿即使TSB 水平处于安全值内，亦出现了神经功能障碍、低IQ 评分现象，因此将TSB 单独作为评价指标并不准确［10］。 本次研究中，胆红素脑损伤组同无脑损伤组间血清TSB 水平比较则无明显差异，和上述研究基本一致。 该研究表明，观察组患儿经过治疗后，部分预后不良组患儿的TSB 水平基本下降至安全水平，但是其预后并不理想，所以探讨更为准确、灵敏的指标尤为重要。

NSE 是糖酵解途径中的关键酶，特异性地存在于神经元和神经内分泌细胞中，对中枢神经系统的损伤具有高度敏感性和特异性。 当脑组织发生损伤时，影响神经元细胞的代谢变化，NSE 从神经元轴浆中释放至脑脊液中，并通过循环进入外周血，使血液中NSE 水平升高［11］。 Bortolussi 等［12］观察到在胆红素引起脑损伤的小鼠血清中NSE⁃2 升高，支持其作为胆红素诱导的神经损伤的生物标志物的潜在用途。 国内有资料显示，高胆红素血症新生儿血清NSE 水平明显升高，且升高幅度与胆红素脑损伤程度密切相关［13］。 观察组急性期、对照I 组患儿的NSE 水平比较存在显著差异，证实NSE 水平可以作为判断高胆红素血症是否引起脑损伤的一个重要指标。 S100B 蛋白是一种酸性的钙结合蛋白，存在于周围神经系统及中枢神经系统星形胶质细胞内，属于神经胶质细胞标志类蛋白，一般S100B 蛋白分子不会通过血脑屏障，一旦出现脑白质受损，神经胶质细胞和组织功能失衡，就会引发神经细胞变性、水肿和坏死，最终在血脑屏障受损的环境下从细胞内漏出并进入血液，血清中S100B 蛋白含量上升。 因此，血清中S100B 蛋白含量的高低可反映脑损伤的严重程度。 胆红素除了损伤神经元细胞外，最主要的是破坏星形胶质细胞的功能，因此，对胆红素脑损伤新生儿检测血清S100B 蛋白具有重要的作用。 本研究结果显示，高胆红素血症脑损伤组急性期NSE 和S100B 水平均明显高于高胆红素血症无脑损伤组和正常对照组，胆红素的神经毒性除了和血清TSB 浓度相关外，主要取决于血脑屏障的损害或是对胆红素渗透性的增加，这些均说明监测胆红素脑损伤单纯依据血清TSB 的方法并不可靠，NSE 和S100B 蛋白在胆红素脑损伤中的水平显著较高，两者的敏感性及特异性均高于血清TSB，支持血清NSE 及S100B 蛋白可用于新生儿高胆红素血症脑损伤的早期诊断。

在脑损伤时，血清NSE 和S100B 蛋白的浓度不仅与脑损伤程度相关，还在预测疾病的预后、监测脑损伤的进展方面起重要作用［14⁃15］。 有研究显示，血清NSE 水平是新生儿胆红素性脑病的重要标志物，可作为早期诊断及判断预后的指标［16］。 王吉等［17］亦认为高水平的NSE 显示一定程度脑损伤和不良预后，且随着患儿血清NSE 水平的增加，新生儿行为神经测定（neonatal behavioral neurological assess⁃ment，NBNA）呈现下降趋势。 NBNA 能较为客观、全面地了解新生儿的神经系统情况、视听感知能力等，及时发现围生期的相关高危因素引发的神经行为异常情况，已被广泛应用于各种新生儿脑损伤的评估，NBNA 评分在37 分以下的患儿可采取早期临床干预模式，需对患儿病情进行长期随访［18⁃19］。 本研究发现，通过适时的治疗，部分高胆红素血症脑损伤的患儿呈现可逆性损伤。 支持进行早期干预，可改善高胆红素血症对新生儿神经行为的影响，改善预后［20］。 经过积极治疗后，2 组患儿恢复期TSB 水平较治疗前均明显下降，但是2 组患儿的TSB 水平比较差异无统计学意义，且预后不良组患儿黄疸消退时间和住院时间均明显长于预后良好组，由此可见，虽然患儿TSB 水平得到控制，但是持续高浓度胆红素和细胞暴露状态下，胆红素脑损伤已经形成，毒性加重，最终造成不可逆损伤［21］。 胆红素脑损伤预后不良组急性期及恢复期NSE 和S100B 蛋白水平均明显高于预后良好组，预后良好组恢复期NSE 和S100B 蛋白水平呈下降趋势，以S100B 蛋白下降更明显，而预后不良组NSE 和S100B 蛋白持续高值。胆红素脑损伤患儿经过光疗等干预，随着胆红素水平的降低，若血清NSE 和S100B 蛋白在短期内迅速降低，尤其是S100B 蛋白的明显下降，可预示神经功能的恢复，而持续高水平的NSE 和S100B 蛋白则显示一定程度的脑损伤和不良预后［22］。

综上所述，早期监测胆红素脑损伤依据血清总胆红素的方法并不可靠，但脑损伤形成后，持续的胆红素神经毒性会造成病情持续或加重。 血清NSE和S100B 蛋白在早期胆红素脑损伤中的水平显著较高，可用于新生儿高胆红素血症脑损伤的早期诊断。持续高水平的NSE 和S100B 蛋白提示高胆红素血症脑损伤的不良预后，可对其及时进行临床干预，最大程度上降低中枢性运动障碍、视听障碍、智力低下等情况的发生率，改善远期预后。 低水平的NSE 和S100B 蛋白，尤其是S100B 蛋白水平的明显下降则提示脑损伤的恢复。 由此可见，血清NSE、S100B 蛋白水平的表达和变化有助于早期判断新生儿高胆红素血症脑损伤，还可作为早期预后评估的敏感指标。但至于血清NSE 和S100B 蛋白水平变化和高胆红素血症脑损伤的远期预后间的关系尚需要扩大样本进一步进行研究。