张行行 李慧瑛 陈华

患者男性，36岁，贵州人，汉族，无业，未婚未育，身高：160 cm，体质量63 kg，BMI：24.61。因“腹胀伴纳差乏力半月”于2018年11月入住我院。否认肝炎、血吸虫感染史；否认自身免疫性疾病史，否认近期药物服用史，否认输血史，否认疫区疫水接触史。有吸烟史10年，平均10支/d；有饮酒史10年，每日饮48°左右白酒300～400 mL，折合酒精含量115～154 g/d。查体：神清，精神可，对答切题，精神软，皮肤巩膜无黄染，胸前可见3枚蜘蛛痣，肝掌，腹平软，肝肋下12 cm，剑突下6 cm，脾脏未触及，肝区叩击痛阳性，全无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/min，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。实验室检查：血常规：白细胞9.79×109/L，红细胞3.44×1012/L，血红蛋白127 g/L，血小板96×109/L；肝功能：AST 294 U/L，ALT 54 U/L，碱性磷酸酶221 U/L，谷氨酰转肽酶2 126 U/L，总胆红素62.3 μmol/L，直接胆红素21.6 μmol/L，间接胆红素40.7 μmol/L，白蛋白34.4 g/L，总胆汁酸 64.9 μmol/L，a-L-岩藻糖苷酶62 U/L；血脂：甘油三脂3.16 mmol/L，胆固醇4.8 mmol/L；肾功能正常；凝血功能：凝血酶原时间13.0 s，国际标准化比值1.09，部分凝血酶原时间37.1 s，凝血酶时间26.8 s，纤维蛋白原1.40 g/L，D-二聚体0.80 μg/mL；空腹血糖：5.1 mmol/L，糖化血红蛋白：5.3%；血氨119.8 μmol/L；肝炎病毒：HBsAg阴性，抗-HBs阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，抗-HBc阳性，HAV IgM抗体阴性，抗-HCV阴性，HEV IgM抗体阴性；HBV DNA<500 IU/mL；风疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒DNA阴性；抗核抗体、抗中性粒细胞抗体阴性；甲状腺功能正常；叶酸0.98 ng/mL；维生素B12正常；微量元素五项、血清铁、铁蛋白 正常；肿瘤指标：甲胎蛋白、癌胚抗原正常。腹部B超：脂肪肝(重度)；腹部CT平扫：肝脏弥漫性肿大，肝右叶下缘至盆腔L5水平，肝脏均匀性密度减低，重度脂肪肝，胆囊受压移位至腹中线左侧，胆囊肿大，胆囊内多发结石，门脉血管无扩张，胰腺移位，腹腔少量积液；腹部MRI增强：肝肿大，脂肪肝，肝脏信号均匀，胆囊肿大，胆囊炎，增强见肝脏信号不均匀，考虑肝血供异常，MRCP未见胆管扩张及梗阻。肝穿刺组织活检病理结果：肝小叶正常结够破坏，小叶内可见散在点状坏死，门管区轻度炎症，炎症坏死区见中性粒细胞浸润，肝细胞弥漫性脂肪变性，可见马洛里小体，小叶内明显纤维化，Reti&Masson：门管区纤维增生伴纤维间隔形成，小胆管增生，局灶假小叶形成，早期肝硬化趋势，HbsAg(-) ，HbcAg(-)，Copper(-)，Perls blue(-)，CK19显示门管区小胆管无异常，F3G3S3(见图1)。密西根酒精依赖筛查量表(MAST)：酒精依赖。本病例最终诊断：酒精性纤维化伴早期肝硬化，酒精性肝炎，重度脂肪肝。2019年12月贵州当地医院腹部B超：肝硬化，大量腹水。

A：广泛空泡变性，可见马洛里小体；B：小叶内明显纤维化，门管区纤维增生，局灶假小叶形成

讨论随着人民生活水平提高及饮食规律的改变，嗜酒人数较往年显著上升，乙醇已成为仅次于肝炎病毒导致的肝损伤的第二大病因，是全球性的公共卫生话题[1]。长期嗜酒及过量饮酒患者，约有95%肝脏病理出现脂肪变性，40%进展为肝纤维化，20%进展为肝硬化，10%最终发展为肝癌。……