尉迎丽，晏圣松，唐流刚，唐浩琛，刘 太，程远东，赵 琛，王 标，胡 锐，王 梅

(四川省骨科医院，四川 成都 610041)

神经根型颈椎病(Cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是颈椎退行性病变引起的神经根改变，近年来，CSR发病人群有年轻化趋势，发病率高达17.6%，严重影响患者的生活质量[1-2]。目前，CSR的治疗以牵引疗法、电击疗法、消炎镇痛类药物等保守治疗为主，但疗效欠佳[3-4]。中医推拿具有行气活血、化瘀止痛、通利关节的作用，临床治疗较好，郑氏伤科推拿凭借其独特的观念和优势在各类骨科疾病中得到广泛应用[5-6]。本研究采用郑氏“颈四步”手法治疗CSR，为临床治疗CSR提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4～10月四川省骨科医院、成都体育学院附属体育医院、四川奥斯迪康骨医院等多中心收治的CSR患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组：男18例，女12例；年龄35～60岁，平均(46.87±7.28)岁；病程1～7年，平均(4.26±1.43)年。对照组：男14例，女16例；年龄35～62岁，平均(47.21±8.53)岁；病程1～7年，平均(4.38±1.22)年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属对本研究知情同意，并签署同意书。西医诊断标准[7]：神经根症状明显，症状范围为颈脊神经所支配的区域；椎间孔挤压试验或者臂丛牵拉试验阳性；X线、CT、超声等影像学检查确诊为CRS；排除其他颈部疾病。中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》制定[8]，主要症状有上肢麻木、颈部僵硬、四肢不举、活动不灵，舌质淡，苔腻或薄白，脉细涩滑。病例纳入标准：符合CRS的中西医诊断标准；年龄20～60岁；入组前1个月无其他相关治疗史；无严重认知功能障碍，可积极配合治疗。排除标准：存在颈椎先天畸形，颈肩部有外伤或手术史；合并其他类型颈椎病者；合并骨质疏松、结核或恶性肿瘤者；存在重要脏器功能障碍或血液疾病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予一般推拿治疗。具体方法如下：患者坐位，操作者立于患者后侧，一手扶额，另一手于颈部行掌根摩法3次，后拇指和并拢的其余四指相对拿揉颈部，从上到下，由轻到重，反复3次，双手拿揉以肩井为中心的斜方肌3次，点按风池、天柱、完骨、风府、大椎、颈百劳3次。治疗结束后随访3个月

1.2.2 观察组：予郑氏“颈四步”手法治疗。第一步：患者侧卧于治疗床上，头部垫薄枕，颈部肌肉放松；操作者身体前倾，耸肩，伸肘，双手拇指重叠或并拢，从颈枕部开始，顺椎旁小关节区域，点、揉、拨椎旁僵硬颈肌，从上到下，由轻到重，反复3次至其松弛。第二步：对侧侧卧位，手法同上。第三步：俯卧位，操作者立于患者头侧床旁，双手拇指重叠或并拢，余双手四指并拢，拿揉双侧颈肌，从上到下，由轻到重，反复3次，进一步使颈部肌肉、关节松弛；按揉胸椎旁肌，左右各3次，从上到下，由轻到重；操作者身体前倾，耸肩，伸肘，利用身体重心，短距离、顿挫力按压后弓的胸小关节，使其后弓的小关节复位，为进一步施行颈椎整复手法做好准备。第四步：患者坐于方凳上，颈部肌肉放松。操作者立于其侧后方，以一侧肘窝托住患者下颌，手掌贴对侧颞部，另侧手拇指与其余4指分开呈虎口状托住颈枕部，将患者头向一侧旋转约45°，微屈颈，使受力点在颈椎关节，双手协调，向上拔伸至阻力位，挺腰同时双手向上短距离顿挫性牵拉，可听到复位的咔擦音。对侧同法，再拿揉搓拍颈肩背3次。两组患者均连续治疗2周，每周5次，治疗结束后电话随访3个月。

1.3 观察指标 疼痛改善情况：采用颈痛量表(Northwick Park Neck Pain Questionnaire，NPQ)、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估患者治疗前后的疼痛改善情况。分值越高，表明患者颈肩疼痛越严重、疼痛感越强[8]。颈功能活动度：分别于治疗前后采用颈椎神经肌肉功能检测及训练系统对患者左旋转、右旋转、左侧屈、右侧屈等4个方向的颈功能活动度进行测定[9]。椎间孔内臂丛神经根内径测量：分别于治疗前后采用彩色多普勒超声仪对患者椎间孔内臂丛神经根内径进行测量。患者为单侧神经根症状，取患侧内径参数；患者为双侧神经根症状，取优势手内径参数。

1.4 疗效标准 根据患者临床症状改善情况制定临床疗效评价标准[10]。治愈：颈肩部疼痛症状基本消失，颈椎活动时无不适感，可正常从事家务及工作；好转：颈肩部疼痛症状明显缓解，颈椎活动时稍有不适感，能从事一般家务及工作；有效：颈肩部疼痛症状有所缓解，颈椎活动时有酸痛感，从事一般家务及工作即出现不适症状；无效：未达到以上标准。总有效率=[(治愈+好转+有效)例数/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组的总有效率为86.67%高于对照组的治疗总有效率为63.33%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后疼痛情况比较 见表2。治疗前，两组NPQ、VAS评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组NPQ和VAS评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后疼痛评分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后颈功能活动度比较 见表3。治疗前，两组颈功能活动度比较，差异无统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组颈功能活动度均优于治疗前，且观察组颈椎活动度均优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后颈功能活动度比较(°)

2.4 两组患者治疗前后椎间孔内臂丛神经根内径比较 见表4。治疗前，两组C5～7神经根内径比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组C5～7神经根内径均小于治疗前，且观察组小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后椎间孔内臂丛神经根内径比较(mm)

3 讨 论

根据CSR临床症状，中医将其归为“颈项痹”“颈肩痛”“项强痛”等范畴，病因为外邪侵袭、劳伤累积、脏腑虚弱，病机为营卫亏虚、湿邪入络、痰瘀痹阻、经脉气血不通[11-12]。推拿是治疗CSR的常用中医疗法，郑氏伤科推拿为主要流派，具有轻缓柔和、舒适大方、疗效独到等特点[13]。有研究发现，郑氏伤科推拿联合电针治疗中老年CSR疗效较好[14]。本研究建立了郑氏“颈四步”手法治疗CSR的可视化中医特色治疗技术方案，结果提示郑氏“颈四步”手法治疗CSR临床疗效优于传统推拿手法。究其原因可能是，郑氏“颈四步”手法以辨证施治为原则，结合西医的解剖和病理诊断，全方位对颈枕区域、椎间关节、椎旁小关节、椎旁肌进行放松，发挥改善局部循环，调整关节错位，恢复颈椎生理状态的作用，从而提高临床治疗效果[15-16]。

本研究结果显示，治疗后两组患者NPQ、VAS评分均明显降低，且观察组NPQ、VAS评分均低于对照组，提示郑氏“颈四步”手法治疗可缓解患者的颈肩疼痛情况。本研究还发现，治疗后，两组患者颈功能活动度明显改善，且观察组左旋转、右旋转、左侧屈和右侧屈等4个方向的颈功能活动度均优于对照组，提示郑氏“颈四步”手法可显著改善CSR患者颈功能活动度及患者的颈椎生理功能。郑氏“颈四步”手法针对疾病部位特点，采取不同卧位对患者施术，前三步手法使用侧卧位及俯卧位操作，通过点按揉分别完成颈部冠状面、水平面的松解，一方面可促进局部瘀血及代谢产物快速循环和消散吸收，另一方面可纠正关节紊乱，改善斜角肌痉挛[17]；第四步在前三步的基础上给予旋转拔伸手法，可扩大椎间隙，减轻椎间压力，整体解除神经压迫，达到活血化瘀、理筋通络的目的，从而缓解疼痛，促进颈部功能的恢复[18]。

肌骨超声作为CSR臂丛神经影像检查的主要检查手段，可为明确臂丛神经病变部位、性质及损伤程度提供准确信息[19]。本研究发现，治疗后，两组患者C5～7神经根内径均明显减小，且观察组C5～7神经根内径小于对照组，提示郑氏“颈四步”手法可明显缓解CSR患者的神经根水肿情况。郑氏“颈四步”手法可通过外力直接作用于损伤部位，推筋着骨，改善颈椎部位的力学平衡，起到松弛颈部肌肉群的作用。待颈部肌肉松弛后，使用旋转拔伸手法对颈椎骨错缝的小关节进行复位，恢复颈椎细小错位，减轻颈椎椎间压力及其对神经根的刺激与压迫，从而缓解神经根水肿[20-21]。

综上所述，郑氏“颈四步”手法治疗CSR疗效较好，可有效缓解患者颈肩疼痛，改善颈椎活动度，缓解神经根水肿。本研究样本量较少，研究结论可能存在一定偏倚，有待在后续研究中扩大样本量，为临床应用提供更多参考。