耿久军，高杨阳，曹 斌，赵玉茜，刘文辉，王京芳

(首都医科大学附属北京康复医院，北京 100041)

吞咽障碍是卒中的常见伴随症，吞咽障碍可导致卒中患者发生脱水、营养不良、误吸、吸入性肺炎等并发症，卒中伴吞咽障碍患者的病死率是无吞咽障碍患者的5.4倍，同时吞咽障碍可导致卒中患者产生焦虑、抑郁情绪，严重影响其生活质量[1-3]。目前大多数研究表明，吞咽功能训练虽有助于患者吞咽功能的恢复，但远未达到患者期望[4]。针灸治疗卒中历史悠久，《黄帝内经》明确记载：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之，益其不足，损其有余，乃可复也”。近年来，现代医者运用科学的方法不断创新，将传统针灸与现代电流技术结合起来，形成了新的电针疗法，使针灸治疗卒中及其后遗症的有效率显著提高[5-6]。本研究旨在对电针治疗卒中后吞咽障碍的随机对照试验进行 Meta 分析，以期为卒中后吞咽障碍患者的临床康复提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 文献纳入标准：研究设计属于临床随机对照试验类型；受试者符合卒中后吞咽障碍诊断标准；干预方式中，试验组在常规吞咽功能训练的基础上联合电针治疗，对照组仅采用常规吞咽功能训练；主要观察指标是临床有效率,次要观察指标包括洼田饮水试验、藤岛一郎吞咽评分、电视荧光吞咽造影检查、不良反应等。

1.1.2 文献排除标准：个案报道、经验总结、动物实验类研究；重复发表、数据无法利用的研究。

1.2 研究方法

1.2.1 检索策略：全面检索Pub Med、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据、中国生物医学数据库和维普数据库。检索时间从建库截止至2021年5月。中文检索词包括“卒中”“中风”“脑血管病”“脑血管障碍”“吞咽”“吞咽障碍”“吞咽困难”“针刺”“针灸”“电针”“随机”“随机对照”。英文检索主题词包括“Stroke”“Cerebrovascular disorders”“Dysphagia”“Deglutition disorder” “Acupuncture”“Electroacupuncture”“Randomized controlled trial”“Controlled clinical trial”。

1.2.2 文献筛选及数据提取：阅读检索文献的题目和摘要，排除明显不相关的文献。对符合纳入标准的文献进行数据提取，提取信息包括作者、发表年份、样本量、人群特征、干预方式、结局指标等。以上步骤由两名研究者独立进行并交叉核对，如遇分歧与第3名研究者通过讨论解决。

1.2.3 质量评估：根据Cochrane风险偏倚评估工具[6]对纳入文献进行方法学质量评价，评价内容主要考虑以下方面：随机序列生成、分配隐藏、患者和治疗实施者设盲、结局评估者设盲、结果数据的完整性、选择性报告、其他偏倚。评价过程由两名研究者独立进行并交叉核对，如遇分歧与第3名研究者通过讨论解决。

1.3 统计学方法 采用Rev Man 5.4.0软件进行数据分析。计量资料采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)或均数差(MD)表示；计数资料采用比值比(OR)或相对危险度(RR)表示，各效应量采用95%置信区间(CI)表示。进行数据合并前进行异质性检验，如果I2<50%，则认为异质性良好，使用固定效应模型，反之则使用随机效应模型，同时采用亚组分析或敏感性分析探讨异质性来源。如果合并10项或10项以上研究，则使用漏斗图分析发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献筛选流程及结果 文献检索共获得771篇文献，剔除重复文献250篇，通过阅读标题、摘要排除不相关文献491篇，最终纳入符合标准的文献18篇[7-24]，文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本信息 共纳入18项研究，1352例受试者。文献发表时间为2008-2021年，疗程为2周至1个月，纳入研究的基本信息，见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.3 纳入文献的评价质量 根据入选条件，将检索出的771篇文献进行筛选，按流程步骤对最终入选的18篇文献进行质量评价。在入选的18篇文献中所有研究均提到了随机分组，其中9篇文献提及随机的具体方法；其他的9篇文献对于分配隐藏信息并未清晰的介绍。18篇研究中均未对纳入研究的患者及治疗实施者进行设盲研究；仅有1篇文献对结局评价者进行设盲研究；18篇文献的研究均选择性报告偏倚风险并不清楚。关于入选文献的偏倚风险评估，见图2。

图2 纳入文献偏倚风险图

2.4 Meta分析临床有效率 在本次研究入选的文献中，14篇文献报告了研究的临床有效率，统计文献资料，其中试验组共包含518例受试者，对照组包含516例受试者。对入选文献进行异质性检验，异质性检验结果提示各研究间无明显异质性(P=0.50，I2=0%)，因此采用固定效应模型进行Meta分析(图3)。从研究收集的数据结果来看，电针联合吞咽功能训练治疗卒中后吞咽障碍患者的临床治疗效果明显优于单独使用吞咽功能训练的患者，差异有统计学意义[OR=4.87，95%CI(3.47，6.83)，P<0.01]。

图3 两组患者临床有效率比较森林图

2.5 Meta分析洼田饮水试验 共3篇文献报告了洼田饮水试验评估的连续性变量数据结果。异质性检验结果提示各研究间无明显异质性(P=0.87，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析(图4)，电针联合吞咽功能训练治疗卒中后吞咽障碍的洼水试验结果明显优于单独吞咽功能训练，差异有统计学意义[MD=-0.54，95%CI(-0.88，-0.20)，P<0.01]。

图4 两组患者洼田饮水试验比较森林图

2.6 Meta分析电视荧光吞咽造影检查 共2篇文献报告了电视荧光吞咽造影检查的数据。异质性检验结果提示各研究间无明显异质性(P=0.77，I2=0.00%)，故采用固定效应模型进行Meta分析(图5)，电针联合吞咽功能训练治疗卒中后电视荧光吞咽造影结果明显优于单独应用吞咽功能训练，差异有统计学意义[MD=1.92，95%CI(1.51，2.33)，P<0.01]。

图5 两组患者电视荧光吞咽造影比较森林图

2.7 Meta分析藤岛一郎评定量表 共2篇文献报告了藤岛一郎评定量表的数据结果。异质性检验结果提示各研究间存在异质性(P<0.01，I2=96%)，故采用随机效应模型进行Meta分析(图6)，电针联合吞咽功能训练治疗卒中后藤岛一郎评定量表结果明显优于单独给予吞咽功能训练，差异有统计学意义[MD=2.09，95%CI(0.65，3.53 )，P<0.01]。

图6 两组患者藤岛一郎评定量表比较森林图

2.8 Meta分析不良反应 共2篇文献报告了不良反应例数。异质性检验结果提示各研究间存在异质性(P<0.08，I2=68%)，故采用随机效应模型进行Meta分析(图7)，电针治疗未增加不良反应发生率，差异有统计学意义[OR=2.38，95%CI(0.15，37.18)，P=0.54]。

图7 两组患者不良反应比较森林图

2.9 发表偏倚分析 采用漏斗图评价纳入研究的发表偏倚风险(图8)。结果显示漏斗图对称分布，提示所纳入研究存在较小的发表性偏倚可能。

图8 发表偏倚漏斗图

3 讨 论

吞咽障碍归属中医“喑痱”“喉痹”等范畴，病位与脑府、口、舌、咽喉相关。正如《灵枢忧患无言》所言：“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也；会厌者，声音之户也；口唇者，声音之扇也；舌者，声音之机也；悬雍垂者，声音之关也；颃颡者，分气之所泄也；横骨者，神气所使，主发舌者也”。脏腑辨证方面，卒中后吞咽障碍主要与肾、脾、心三脏关系密切。《内经》曰：“肾气内夺而不顺，则舌喑足废”。《脾胃论》曰：“清气不升，九窍为之不利”，心藏神，在窍为舌，故卒中后九窍不利与心、脾相关。经络辨证方面，以“经脉所过”为依据。“胃足阳明之脉……循喉咙”，脾经“……连舌本，散舌下”，心经“上夹咽”，“小肠手太阳之脉……循咽”，肾经“……循喉咙，夹舌本”，“肝足厥阴之脉……循喉咙之后”，任脉“至咽喉，上颐”，可见卒中后吞咽障碍与上述经络的病变密切相关。近现代医家总结前人经验，将卒中后吞咽障碍病机归纳为“元神失用，神不导气，咽窍不利”。针灸可以通经脉，调气血，调节阴阳平衡及脏腑功能，从而达到防治疾病的目的。目前针灸广泛应用于卒中后吞咽障碍的康复治疗，以传统针刺联合现代电流技术的电针可显著提高临床疗效。电针直接作用于人体的经络腧穴，可促进咽部多组肌群的协调运动，恢复受损肌群的肌力[14]。同时电流波形的改变可使咽喉部附近肌肉节律性收缩，防止脑卒中后肌肉废用性萎缩[18]。电针刺激病变部位及其对应腧穴可提高神经兴奋性，重建受损的反射弧，修复损伤的神经功能，进而达到治疗目的。此外，电针可增加延髓和高级神经中枢的血流灌注，改善脑缺血、缺氧等病理状态，唤醒抑制神经细胞[12]。

本研究对18篇文献进行数据合并，以期总结关于电针治疗卒中后吞咽障碍疗效与安全性的循证医学证据。结果表明，电针联合吞咽功能训练治疗卒中后吞咽障碍在临床有效率、洼田饮水试验评价、电视荧光吞咽造影检查评估、藤岛一郎评定量表评定方面的结果均优于单独给予吞咽功能训练，电针治疗未增加不良事件的发生风险。说明电针可改善吞咽功能，治疗卒中后吞咽障碍疗效较好，且安全性较好。鉴于纳入研究的文献质量普遍较差，多数文献在随机分配、分配隐藏、设盲等方面均存在明显局限性，研究结果的稳定性随之下降。电视荧光吞咽造影检查被视为诊断卒中后吞咽障碍的“金标准”，然而该检查方法在纳入文献中并不常用。纳入文献采用的吞咽功能评估工具包括洼田饮水试验、藤岛一郎吞咽评分、标准吞咽功能评价量表等，均为主观临床评估工具,且纳入文献均未对远期疗效进行评估。所有纳入文献均由中国研究者开展及发表，研究可能存在语言偏倚。