陈颖璞,史 达,鲁 超,宇文星,黄桂林,赵 琳,郭 浩,

(1.西安交通大学附属红会医院，陕西 西安710054；2.西安阎良铁路医院，陕西 西安710089)

膝关节骨性关节炎是常见的退行性骨关节病，多发于中老年人，临床主要表现为关节疼痛、肿胀以及活动受限等，严重影响患者生活质量[1]。临床多采用非甾体类药物、局部注射激素及手术进行治疗，然患者长期服药易产生不良反应，且治疗效果仍有待进一步提高[2]。中医学将膝关节骨性关节炎归属于“骨痹”“痹证”范畴，多因肝肾亏虚、风寒湿邪侵袭，经络闭阻，气血运行不畅所致，故应以补益肝肾、祛风除湿、舒筋通络为治则[3]。“长安郭氏骨伤学术流派”是在“平乐郭氏正骨”基础上发展形成，由全国著名中医骨伤科专家、西安市红会医院郭汉章主任创建[4]。其主要流派学术思想为：注重“外损与内伤并治”“脏腑理论为根据”，临床用药精巧，立“破、和、补”三法对应骨折三期用药，临床疗效颇佳[5]。冲击波疗法是一种无创非手术疗法，能够封闭神经末梢，减少疼痛因子释放，且对关节软骨具有一定的修复作用[6]。循经取穴冲击波疗法针对内膝眼、犊鼻、梁丘、鹤顶、阴陵泉、血海、足三里等穴位进行冲击波治疗，具有补血益气、舒筋活络、健脾祛湿之效[7]。庞辉群等[8]研究报道，循经取穴体外冲击波治疗老年髋骨关节炎患者，能够有效缓解疼痛，改善髋关节功能。因此，长安郭氏骨伤学术流派以中医基础理论为基础，中学为体，西学为用。本研究着重观察循经取穴冲击波疗法在治疗膝关节骨性关节炎中的作用，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2020年10月我院收治的96例膝关节骨性关节炎患者，依照随机数字表法分为对照组和观察组，每组48例。观察组：男29例，女19例；年龄24～78岁，平均(47.39±7.58)岁；病程1～5年，平均(2.74±0.45)年；Kellgren-Lawrence分级中Ⅰ级16例，Ⅱ级23例，Ⅲ级9例。对照组：男27例，女21例；年龄23～76岁，平均(48.14±7.73)岁；病程1～5年，平均(2.81±0.48)年；Kellgren-Lawrence分级中Ⅰ级18例，Ⅱ级24例，Ⅲ级6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准；患者及家属均签署本研究知情同意书。西医诊断符合《骨关节炎诊疗指南》[9]膝关节骨性关节炎诊断标准；中医诊断符合《中西医结合治疗膝关节骨关节炎》[10]中风寒湿痹、肝肾亏虚证诊断标准；均为单膝关节病变患者；Kellgren-Lawrence分级Ⅰ-Ⅲ级。病例排除标准：膝关节畸形患者；合并风湿性关节炎、痛风性关节炎者；膝关节外伤肿胀患者；骨质疏松症患者；血液性疾病患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用塞来昔布胶囊(国药准字H20193414)口服，1粒/次，1次/d，持续治疗3个月。

1.2.2 观察组：在对照组治疗的基础上另给予循经取穴冲击波治疗。使用瑞士EMS-Dolorclast医用气动弹道式冲击波治疗机实施发散式冲击波循经取穴治疗。根据长安郭氏骨伤学术流派传承经验，选取基础穴位：膝眼、犊鼻、梁丘、鹤顶、阴陵泉、血海、足三里、阿是穴、丰隆等，选择 Standard-Radial枪柄及R15探头，将耦合剂涂抹在指定经穴上，频率5～10 Hz，每一穴位冲击200～300次，治疗压力0.18～0.25 mJ/mm2(根据患者耐受情况逐渐增大)。同时根据足阳明胃经、脾经、奇经、胆经、膀胱经、肝经之经络循行路线，依疼痛相关远端放射痛方向不同，沿经络方向进行循经络发散治疗。频率10～15 Hz， 压力0.10～0.25 mJ/mm2(根据患者耐受情况逐渐增大)，沿着患者经络方向，冲击2000～3000次。每5 d1次，每个疗程6次，共治疗3个疗程，以产生酸麻肿胀感为宜,如患者感觉疼痛不适，变换方向即可缓解。

1.3 观察指标 中医症状评分：分别于治疗前后评定中医症状评分，其中风寒湿痹、肝肾亏虚证的主症包括关节膝部肿胀、沉重酸痛阴雨寒湿天气加重，次症包括舌质淡红，苔薄、脉濡缓，每项主症0～6分，次症0～3分，计算主症和次症总和，分数越高症状越严重[11]。膝关节功能评分：分别于治疗前后采用西大略湖和麦克马斯特关节炎指数评分(WOMAC)[12]评定膝关节功能，包括疼痛、晨僵、日常生活能力，总分96分，分数越高表示膝关节功能越好。关节液白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)水平：分别于治疗前后抽取膝关节液1 ml，采用Allegra X-5医用离心机分离上清液，采用酶联免疫吸附法测定关节液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平。不良反应：观察并记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 疗效标准 显效：临床症状消失，中医症状评分或WOMAC评分降低70%以上；有效：临床症状明显减轻，中医症状评分或WOMAC评分降低30%～70%；无效：临床症状未见减轻，甚至加重，中医症状评分或WOMAC评分降低不足30%。总有效率=显效率+有效率[13]。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医症状评分比较 见表1。治疗前，两组患者中医症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者中医症状评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后中医症状评分比较(分)

2.2 两组患者治疗前后膝关节功能评分比较 见表2。治疗前，两组患者膝关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组膝关节功能评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后膝关节功能评分比较(分)

2.3 两组患者临床疗效比较 治疗后，观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.4 两组患者治疗前后关节液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平比较 见表4。治疗前，两组患者关节液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者关节液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后关节液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平比较

2.5 两组不良反应比较 治疗期间观察组共3例患者出现不良反应，发生率为6.25%(3/48)；对照组共1例患者出现不良反应，发生率为2.08%(1/48)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.261，P>0.05)。

3 讨 论

长安郭氏骨伤学术流派创始人郭汉章认为，治疗膝痹症不可仅从局部出发，人体生命过程是一个动态平衡过程。人体内外、表里、上下均必须保持自身动态平衡协调，才能维持正常的生理活动。强调恢复整体平衡尤为重要，根据中医的经络辨证和循经治疗，给予推拿、针灸等中医外治法，使阴阳平衡，气血自通[14]。该学术观点和现代医学恢复膝关节周围力学平衡，改善膝痛症状及膝关节的力学承载模式，十分吻合[15]。然而，因“理解”不同，个人推拿或者针灸的力度、深度有所区别，难以规范统一[16]。近年来，体外冲击波因具有可视化、规范化、量化等特点，已经在欧洲国家应用于10种以上的骨科疾病治疗中[17]。中医辨证后循经取穴，通过体外发散式冲击波疗法，刺激相应经络循行之处，并在重点穴位实施精确治疗，达到改善关节周围软组织炎症，改善软组织过度纤维化，提高疼痛阈值，从而改善关节功能，最终达到治疗目的[18]。

本研究结果显示，治疗后观察组中医症状评分、膝关节功能评分均低于对照组，且观察组总有效率高于对照组，提示循经取穴冲击波联合塞来昔布治疗膝关节骨性关节炎能够改善患者临床症状和膝关节功能。循经取穴冲击波疗法选取内膝眼、犊鼻、梁丘、鹤顶、阴陵泉、血海、足三里、阿是穴、丰隆等穴位，其中梁丘、足三里为足阳明经腧穴，可补血益气，舒筋活络；血海、阴陵泉为脾经腧穴，能够健脾祛湿，活血通络；内膝眼能够发挥穴位近治作用，直达病所，疏通气血，营养关节[19]。经络穴位研究认为，冲击波刺激经络腧穴具有明显的得气感，既能达到针灸效应，又无针刺损伤[20]。相关研究表明，冲击波通过气压弹道射出高速单子碰撞，并产生低能级冲击波，具有机械压力效应、压电效应、空化效应以及止痛效应，从而激活生物学反应，达到改善膝关节功能的目的[21]。王媛媛等[22]研究报道，冲击波穴位疗法治疗老年膝骨关节炎能够改善患者疼痛、僵硬症状，与本研究结果一致。

本研究结果显示，治疗后观察组关节液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平均优于对照组，说明循经取穴冲击波联合塞来昔布治疗膝关节骨性关节炎能够减轻炎症反应。IL-1β是组织细胞中具有强大致炎作用的炎症因子，能够降解膝关节骨性关节炎患者软骨基质，促进软骨细胞凋亡[23]。TNF-α能够刺激软骨细胞分泌纤维蛋白溶酶激活剂，加快关节损伤，同时促进糖蛋白降解，破坏膝关节骨和软骨组织[24]。MMP-3在成纤维细胞增生中发挥中介作用，能够激活多种基质金属蛋白酶，形成级联炎症反应，加速软骨破坏[25]。循经取穴冲击波疗法能够改善患者局部血液循环，促进关节液的吸收以及炎症因子产物代谢[26]。季晶俊等[27]研究报道，冲击波联合穴位疗法治疗老年髋骨关节炎能够降低患者IL-1β、TNF-α等炎症因子水平，与本研究结果一致。

综上，采用循经取穴冲击波联合塞来昔布治疗膝关节骨性关节炎能够改善患者临床症状和膝关节功能，抑制炎症反应，疗效较好。然本研究病例选取有限，研究结果可能存在一定偏倚，仍需扩大样本进行多中心研究，进一步证实循经取穴冲击波治疗膝关节骨性关节炎疗效，并深入探究其作用机制。