张 瑶，蔡增彬，宋立公

(1.山东中医药大学,山东 济南 250014；2.潍坊市中医院创伤骨科，山东 潍坊 261041；3.山东省中医药研究院，山东 济南 250000)

近年来，老年髋部骨折的发病率逐年增加，老年髋部骨折患者术后通常会出现急性认知和注意力下降等症状，此为谵妄表现，多达50%的髋部骨折患者在住院期间发生谵妄[1-2]。术后谵妄(Postoperative delirium，POD)是老年髋部骨折术后常见并发症之一，其特点为注意力、意识等认知能力紊乱，肺部感染发生风险增加，住院时间延长，患者病死率增加，患者预后较差[3]。研究发现30%～40%的谵妄是可以预防的，早期识别并及时治疗可有效降低术后谵妄风险[4]。西医治疗术后谵妄多以镇静镇痛为主，容易诱发低血压及心律失常[5]。中医认为术后谵妄属于“狂证”范畴，其病机为心肾不交、气血亏虚、心神失养，治疗以交通心肾为主。近年来，多项研究表明中医药治疗术后谵妄疗效较好[6-8]。微小核糖核酸(MicroRNA,miRNA) 是一类小的非编码RNA分子，主要为转录后基因调控因子，参与细胞分化、增殖、凋亡，其表达失调会引发心血管疾病、骨骼疾病等。现探讨龙龟安神汤对老年髋部骨折术后谵妄患者疗效及对患者血清炎症因子、血清miR-205-5p、miR-491-5p表达的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年4月至2020年12月收治的68例老年髋部骨折术后谵妄患者随机分为治疗组与对照组。治疗组：34例，男15例，女19例；年龄65～89岁，平均年龄(75.06±4.62)岁；平均术程(1.37±0.26)h；骨折类型中股骨颈骨折17例，转子间骨折11例，股骨转子下骨折6例。对照组：34例，男18例，女16例；年龄65～90岁，平均年龄(75.38±4.79)岁；平均术程(1.25±0.31)h；骨折类型中股骨颈骨折19例，转子间骨折8例，股骨转子下骨折7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。入选者对研究内容了解，并签署知情同意书。西医诊断标准：根据《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》[9]制定术后谵妄诊断标准；参照《老年髋部骨折诊疗专家共识》[10]制定髋骨骨折诊断标准。中医诊断及证型标准：参照《中医内科学》狂证[11]心肾不交证。主症：神智异常、烦躁不安、语无伦次、不避亲疏。次症：寝不安寐、昼夜颠倒、心悸、耳鸣、口燥咽干、大便干，舌红少苔，脉沉细、细数或弦细。病例纳入标准：符合中西医和心肾不交证型诊断标准；年龄65～90岁；术后发病，既往无精神及神经系统病史。排除标准：颅脑出血引发的谵妄；精神意识障碍患者；严重感染且肝肾功能不全者；合并心血管、消化及血液系统疾病者；既往有谵妄史；合并恶性肿瘤、严重传染病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：常规持续低流量吸氧及镇痛补液治疗，预防性抗感染、抗凝治疗，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，积极治疗基础疾病，积极进行心理疏导等。口服奥氮平片(产品批号A14202011901，规格10 mg)10 mg/次，每晚1次，7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.2.2 治疗组：在对照组基础上给予龙龟安神汤治疗。方剂组成：生龙骨 (先煎)、生牡蛎(先煎)各30 g，黄芪20 g，炒白术18 g，肉苁蓉、炒白芍、醋龟甲(先煎)各15 g，生地黄、熟地黄、当归、川芎、红参片各12 g，黄连、阿胶、酒大黄、炙甘草各6 g，芒硝3 g(冲服)。随症加减：血瘀明显者加赤芍、丹参各12 g，痰浊明显者加陈皮12 g、清半夏9 g。水煎服，180 ml/袋，1袋/次，2次/d。7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.3 观察指标 谵妄持续时间：采用意识模糊评估法(Confusion assessment method,CAM)[12]评估患者谵妄出现及其消失时间，计算出谵妄持续时间。谵妄评定量表-98评分(Delirium Rating Scale,DRS-R-98)评分：包括睡眠觉醒周期紊乱、感知障碍、幻想等13项，每项0～3分，共39分，分数越高谵妄程度越严重[13]。中医症状分级量化评分：主症有神智异常、烦躁不安、不避亲疏，依据重、中、轻、无分别计6、4、2、0分；次症有寝不安寐、心悸、耳鸣、口燥咽干、大便干，依据重、中、轻、无分别计3、2、1、0分，总分33分，积分越高症状越严重。血清炎症因子水平：治疗前后分别采集受检者清晨空腹肘静脉血10 ml，离心机离心处理后，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-6 (Interleukin 6,IL-6)、白细胞介素-8 (Interleukin 8,IL-8)水平。血清miR-205-5p、miR-491-5p表达：治疗前后分别采集受检者清晨空腹肘静脉血10 ml，采用RT-PCR检测血清miR-205-5p、miR-491-5p表达水平。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[14]判定临床疗效。治愈：神智异常、烦躁不安、不避亲疏等主症完全改善，中医症状分级量化评分减少90%以上。显效：神智异常、烦躁不安、不避亲疏等主症显著改善，中医症状分级量化评分减少60%～90%。有效：神智异常、烦躁不安、不避亲疏等主症轻度改善，中医症状分级量化评分减少30%～60%。无效：神智异常、烦躁不安、不避亲疏等主症无改善或加重，中医症状分级量化评分减少不足30%。总有效率=[(治愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后，治疗组总有效率为88.74%高于对照组的73.53%，差异有统计学意义(Z=-2.45，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者谵妄持续时间比较 治疗组谵妄持续时间为(54.18±3.78)h小于对照组的谵妄持续时间(78.47±2.94)h，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者治疗前后DRS-R-98评分、中医症状分级量化评分比较 见表2。治疗前，两组DRS-R-98评分、中医症状分级量化评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组DRS-R-98评分、中医症状分级量化评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后DRS-R-98评分、中医症状分级量化评分比较(分)

2.4 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 见表3。治疗前，两组TNF-α、IL-6、IL-8水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较(ng/L)

2.5 两组患者治疗前后血清miR-205-5p、miR-491-5p相对表达量比较 见表4。治疗前，两组患者血清miR-205-5p、miR-491-5p表达比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清miR-205-5p水平低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；血清miR-491-5p水平高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者血清miR-205-5p、miR-491-5p相对表达量比较

3 讨 论

中医认为术后谵妄属于“狂证”范畴。《医学纲目》曰：“魂魄不安者，血气少也。”血气少者，属于心，心气虚者，其人多畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行，阴气衰者为颠，阳气衰者为狂。《医学衷中参西录·医方》治癫狂方中说：“人之神明，原在心脑两处……心与脑，原彻上彻下，共为神明之府，一处神明伤，则两处神俱伤。脑中之神明伤，可累及脑气筋，且脑气筋伤可使神明颠倒狂乱。心有所伤，亦可使神明颠倒狂乱也。”后世医家亦多从之，机体阴阳平衡失调，不能互相维系，以致阴虚于下，阳亢于上，心神被扰，神明逆乱而发癫狂。老年髋部骨折术后谵妄的发生多因老年人脏腑虚衰，气血阴阳俱虚，久病虚劳，肾阴耗伤，不能上奉于心，心火偏亢，心肾水火升降失常，复加骨折，血瘀阻滞脉络，气血不能上荣脑髓，使患者心神受扰，手术中使用的麻醉药物影响脑部的生理功能，进而影响思维意识和情志活动等，术后营血耗损，气随血耗，气血亏虚，不能濡养心神，心神失养故见神志错乱、惊惕不宁或语无伦次。其主要病机为心肾不交，气血亏虚，心神失养，故而针对老年人骨折术后所致谵妄的预防及治疗关键点，应着眼于交通心肾，补益气血，宁心安神。龙龟安神汤是以黄连阿胶汤、八珍汤、调胃承气汤加减而成。方中黄连、阿胶、生地养肾阴，泻心火，交通心肾，水火既济，养血安神；醋龟甲、肉苁蓉，滋补肾阴肾阳；熟地、炒白芍阴柔补血之品(血中血药)与辛甘之当归、川芎(血中气药)相配，动静皆宜，补血和血，补而不滞；红参、炒白术、黄芪、炙甘草四者重在健补脾胃之气，如《医宗金鉴》谓“黄芪补表气，红参(人参)补里气，炙甘草补中气”，可补一身之气；大黄、芒硝、炙甘草调和肠胃，承顺胃气，驱除肠胃积热，使胃气得和，气机相接；龙骨、牡蛎以敛阴潜阳，重镇安神。

本研究结果证实，龙龟安神汤可缩短谵妄持续时间，有效降低DRS-R-98评分、中医症状分级量化评分，临床疗效较好。究其原因可能是方中龙骨、牡蛎、龟甲重镇安神，改善患者神智异常、烦躁不安证候，从而缩短谵妄持续时间；黄连、阿胶可养血安神，改善寝不安寐的症状，降低中医症状评分。现代药理学研究证实，黄芪[15]有效成分黄芪多糖、黄芪总黄酮可发挥抗氧化应激、改善代谢的作用，减轻炎症反应；黄连[16]有效成分生物碱类可发挥抗病原微生物、抗炎作用，川芎可通过多种信号通路阻碍炎症信号传递，发挥抗炎作用，共同降低血清炎症因子水平。王一飞等[17]研究发现，中医药可减少脑部海马体损伤，保护神经元细胞，有效防止术后谵妄，红参、当归的有效成分对乙酰胆碱酯酶具有抑制作用，可进一步防止谵妄产生。

MiRNA是小的非编码 RNA，可调节基因表达并在各种细胞功能中发挥重要作用,部分miRNA 已被证实为多种疾病的生物标志物[18]。有研究表明，miR-205-5p 和 miR-491-5p是髋骨骨折术后谵妄的潜在生物标志物，并可调节炎症反应[19-20]。MiR-205-5p通过负反馈调节回路控制炎症，通过表达下调抑制Toll样受体和细胞因子信号发挥作用。MiR-491-5p通过调节 NK细胞和T细胞的发育与成熟，进而在免疫反应中发挥重要作用，通过表达上调以增加细胞免疫反应，降低血清TNF-α、IL-6及IL-8表达水平，发挥控制炎症的作用。本研究证实龙龟安神汤可通过促进miR-205-5p表达下调及miR-491-5p表达上调抑制炎症因子，减轻炎症反应，改善症状。从现代医学考虑，方中中药可调控炎症通路，减轻炎症反应，增强细胞免疫进而促进miR-205-5p表达下调及miR-491-5p表达上调；从中医角度考虑，龙龟安神汤益气活血、调益脾胃、重镇安神，气血运行通畅，脾胃则气血生化有源，其精华物质通过升清作用上传于脑，脑部得以滋养，加之有重镇安神的功效，可促进脑部气血的正常运行，调控机体免疫力，进而调控miR-205-5p表达下调及miR-491-5p表达上调。

综上，龙龟安神汤治疗老年髋部骨折术后谵妄疗效较好，可降低DRS-R-98评分、中医症状分级量化评分，缩短谵妄持续时间，并通过下调血清miR-205-5p、上调血清miR-491-5p发挥抑制炎症反应作用。但本研究仍存在不足之处，在接下来的研究中应扩大样本量，深入探讨龙龟安神汤调控miRNA的作用机制。