王 鹏，符 磊，陈 浪，李梅娇，林少妃

(海南省中医院皮肤性病科，海南 海口 570203)

银屑病是临床常见的慢性炎症性疾病，以躯干、四肢泛发鳞屑性红斑为主要临床表现，具有治疗难度大、容易复发的特点。我国银屑病发病率为0.47%，寻常型银屑病是银屑病的最常见类型[1]。本病发病机制复杂，目前认为与遗传、炎症、精神紧张、药物、免疫失调等多种因素相关。银屑病患者血清白介素-6(Interleukin-6，IL-6)等促炎症因子水平显著升高，是银屑病疗效评估的重要指标[2]。免疫应答与银屑病发病密切相关，银屑病皮损中T淋巴细胞的浸润及活化是造成角质形成细胞过度增殖的原因，故调节T淋巴细胞亚群水平有助于改善病情[3]。本病西医治疗以外用糖皮质激素为主，效果有限，且长期外用糖皮质激素可导致皮肤角质层变薄。目前，联合中药治疗银屑病已成为研究热点。中医学认为，银屑病临床以血热证多见，因素体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养而成。清营汤是中医治疗热入营血的代表方[4]，本研究观察加味清营汤治疗寻常型银屑病血热证患者疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月至2020年1月于我院就诊的98例寻常型银屑病血热证患者为研究对象，按照随机数字表法分组，对照组和观察组各49例。对照组：男29例，女20例；年龄37～75岁，平均(50.18±5.37)岁；病程1～8年，平均(2.85±0.47)年；体重46～76 kg，平均(59.40±5.37)kg；皮损类型中混合型12例，点滴状15例，斑块状22例。观察组：男27例，女22例；年龄40～74岁，平均(49.63±5.62)岁；病程1～9年，平均(2.96±0.54)年；体重45～77 kg，平均(59.08±5.68)kg；皮损类型中混合型11例，点滴状15例，斑块状23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。所有患者对本研究内容知情了解，并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理会审核通过。西医诊断标准：参照《中成药治疗寻常性银屑病专家共识》[5]制定寻常型银屑病诊断标准，初期可见炎性粟粒至绿豆大小红色丘疹，随着病情发展可融合成边界清楚的棕红色斑块，以薄膜现象、白色鳞屑、点状出血为主要特点。中医诊断标准：参照《中药新药临床指导原则》[6]制定血热证诊断标准，以皮疹增多，瘙痒剧烈，心烦易怒，咽喉疼痛，口干，舌红苔黄，脉滑数为主要临床表现。病例纳入标准：符合寻常型银屑病诊断标准，中医辨证属血热证，年龄18～75岁；初次治疗者；近期未接受过其他临床研究者。排除标准：对受试药物过敏者；肝肾功能障碍者；妊娠期或哺乳期妇女；精神障碍不能沟通者；合并神经性皮炎、疱疹、湿疹等皮肤疾病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予复方氟米松软膏(国药准字HC20150134，规格15 g)外用，均匀涂抹于患处，1～2次/d。嘱患者饮食清淡，忌食辛辣温燥之品。

1.2.2 观察组：在对照组基础上联合加味清营汤治疗。具体组成：生地黄、紫草、金银花、鸡血藤、赤芍、连翘各15 g，水牛角、玄参、黄连、知母、丹参各10 g，生甘草3 g。随症加减：热甚者加生石膏20 g；瘙痒明显者加白鲜皮10 g；口干、口渴明显者，生地黄剂量加至30 g；出血明显者加仙鹤草15 g；伴刺痛者加红花10 g。水煎服，每日1剂，两组均连续治疗4周。

1.3 观察指标 ①血清巨噬细胞集落刺激因子(Macrophage colony-stimulating factor，M-CSF)、血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)水平检测：抽取两组患者治疗前后空腹肘部静脉血，4000 r/min离心10 min，采用ELISA法测定血清M-CSF、VEGF水平。②血清白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白介素-17(Interleukin-17，IL-17)水平检测：抽取两组患者治疗前后空腹肘部静脉血，3500 r/min离心10 min，采用ELISA法检测血清IL-6、IL-17水平。③T淋巴细胞亚群检测：采用流式细胞仪测定两组治疗前后血清CD4+、CD3+、CD4+/CD8+、水平。④银屑病皮损面积及严重程度指数(Skin Lesion Area And Severity Index of Psoriasis，PASI)[7]：皮损面积包括头颈部、上肢、躯干、下肢4个部位。根据皮损面积进行评分，0分无皮疹；1分皮疹面积不大于10%；2分皮疹面积为10%～29%；3分皮疹面积为30%～49%；4分皮疹面积为50%～69%；5分皮疹面积为70%～89%；6分皮疹面积为90%～100%。皮损严重程度从鳞屑、红斑、浸润3方面进行评分，根据病情轻重分别计0～4分；无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，极重度为4分。采用公式计算各躯体部位分值并累加，分数越高病情越严重，总得分最高为72分。⑤不良反应：比较两组患者治疗期间胃肠道反应、皮疹、肝功能异常、毛囊炎等发生情况。若出现严重不良反应须及时药物干预并退出研究。

1.4 疗效标准 显效为治疗后患者PASI评分下降程度≥60%；有效为20%≤治疗后患者PASI评分下降程度<60%；无效为治疗后PASI评分下降程度<20%[5]。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后M-CSF、VEGF比较 见表1。治疗前，两组M-CSF、VEGF比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组M-CSF、VEGF水平均较治疗前降低，且观察组M-CSF、VEGF水平均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后M-CSF、VEGF比较

2.2 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群比较 见表2。治疗前，两组CD4+、CD3+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均低于治疗前，且观察组上述指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群比较

2.3 两组患者治疗前后IL-6、IL-17水平比较 见表3。治疗前，两组IL-6、IL-17水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者IL-6、IL-17均低于治疗前，且观察组IL-6、IL-17水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后IL-6、IL-17水平比较(pg/ml)

2.4 两组患者治疗前后PASI评分比较 见表4。治疗前，两组PASI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗2周、4周后两组PASI评分均降低，且各时间点观察组PASI评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后PASI评分比较(分)

2.5 两组患者临床疗效比较 见表5。观察组总有效率93.88%，对照组总有效率73.47%，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.6 两组患者不良反应比较 见表6。观察组不良反应发生率14.29%高于对照组的12.24%，差异无统计学意义(P>0.05)。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

复方氟米松软膏由水杨酸、匹伐酸氟米松混合组成，其中氟米松具有较强的抗过敏及抗炎作用，可缓解组织增生，收缩血管，抑制渗出，水杨酸具有解热镇痛的功效，且有一定的抗真菌及抑制细菌的作用，可促进角质层脱屑分离，并促进氟米松有效渗入深层皮肤[8-9]。

控制炎症风暴是银屑病治疗的重要思路，IL-6由Th2细胞分泌，对于评估炎症反应严重程度有较高的应用价值[10]。IL-6可促进IL-8等促炎症因子分泌，损伤血管内皮功能，活化血小板，抑制中性粒细胞凋亡，从而加重炎症反应[11]。辅助T细胞17是CD4+的效应T细胞，在免疫反应中发挥重要作用，IL-17是其主要的效应因子[12]。IL-17可促进趋化因子产生，是临床常见的促炎细胞因子，可促进单核细胞及中性粒细胞大量繁殖，诱导中性粒细胞聚集，加重炎症反应[13]。孔丹暘[14]研究发现银屑病血热证患者血液中IL-17、IL-6水平显著升高，观察组联合清热凉血方治疗后患者IL-17、IL-6水平明显好转。M-CSF可促使单核-巨噬细胞分化，损伤内皮细胞，银屑病患者M-CSF水平明显升高，其表达水平与皮损严重程度呈正相关[15]。秦涛等[16]研究发现寻常型银屑病患者血液中M-CSF水平明显升高，观察组采用中西医结合治疗后M-CSF水平明显降低。CD8+T细胞具有抑制免疫的作用，CD3+T细胞含多种肽链，与CD4+T细胞均为辅助功能细胞，CD8+及CD4+T水平稳定是维持正常免疫功能的保障[17-18]。研究表明，银屑病患者CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平均明显高于健康人群[19]。李迎等[20]发现银屑病患者血液中CD3+、CD4+/CD8+水平明显升高，随着病情缓解以上指标均得到明显改善。VEGF是临床关键的促血管新生因子，银屑病患者血液及皮损组织中VEGF受体激活，VEGF表达水平升高以诱发新生血管形成，促进病情发展[21]。本研究结果显示，治疗后观察组VEGF水平低于对照组，提示加味清营汤联合西药可降低银屑病患者VEGF表达。

加味清营汤是临床治疗本病的常用方，方中水牛角凉血止血，为君药；玄参、生地黄凉血止血，散瘀，生津，加强水牛角凉血之功效；紫草凉血止血，散瘀消肿，与生地黄合用则凉血散瘀之力增；知母清热养阴，滋阴润燥，既可清热，又可保护阴液；黄连清热解毒，促进热邪消散；银花疏散风热，清热解毒，上述药物合为臣药；鸡血藤养血止血、散瘀通络；赤芍、丹参凉血散瘀，消肿；连翘疏散风热、散结消肿，与银花合用起协同作用，且可透热转气，促进热邪从表而解，上述药物合为佐药；生甘草清热解毒，调和诸药，为使药。现代药理研究表明，黄连有广谱抑菌作用，且可抑制病毒复制[22]；丹参可抑制炎性渗出，改善微循环[23]；银花可抑制变态反应，减轻免疫损伤[24]。观察组联合加味清营汤治疗后患者M-CSF、VEGF、IL-6、IL-17、CD4+、CD3+、CD4+/CD8+、PASI评分均低于对照组，总有效率则高于对照组，提示加味清营汤可能通过降低炎症因子，减轻炎症反应，调节免疫功能，抑制新生血管形成。

综上所述，加味清营汤联合西药治疗寻常型银屑病血热证患者可抑制炎症反应，调节免疫功能，抑制血管新生，改善患者症状，且未增加不良反应，疗效较好。