郑杨剑 吴亚楠 王文娜

患者 女，22岁。因“心悸、胸闷2 d”于2019年3月27日来舟山市普陀医院就诊。既往有乙肝病史。患者2 d前无明显诱因出现持续性心悸、胸闷，伴头晕、出冷汗，活动时感呼吸困难，无黑矇及意识丧失。当天入院时患者血压76/45 mmHg，氧饱和度＜90%，急诊心电图检查提示交界性心动过速，完全性右束支传导阻滞（completed rightbundle branch block,CRBBB）（心率 180～190 次 /min）（图 1）。脑钠肽4 500 ng/ml，心肌酶和肌钙蛋白在正常范围。胸部CT显示两肺下叶少许感染，两侧胸膜腔积液伴右肺下叶部分肺组织膨胀不全（图2）。予静脉滴注西地兰针、胺碘酮后心率有所控制（图3），但持续时间不长，很快心率又升至150～160次/min以上，收缩压始终在90 mmHg上下，超声心动图检查提示左心室射血分数45%，无心包未见积液。腹部CT检查（图2）显示腹盆腔积液，胆囊壁水肿；脾脏增大。临床诊断：持续性交界性心动过速、CRBBB、心动过速性心肌病（tachycardia induced cardiomyopathy，TIC）、心源性休克、心功能Ⅳ级，胸腔积液，腹腔积液，胆囊水肿，肝淤血，慢性肝病。经过积极的抗心力衰竭、抗心律失常等处理，患者心悸、胸闷症状缓解。4月5日患者出院心电图检查为窦性心律，阵发性交界性期前收缩，CRBBB。

图1 患者的急诊心电图

图2 患者的胸部及腹部CT所见[a：右侧胸腔积液（箭头示）；b：腹腔积液（箭头示）；c：肝淤血、胆囊壁水肿（箭头示）]

图3 患者应用胺碘酮和西地兰后的心电图

患者出院第2天突感呼吸不畅，胸前区压榨感，再次送至本院急诊，心电图显示无休止交界性心动过速，CRBBB（心室率最快200次/min），血压75/50 mmHg，先后予100 J、150 J两次同步直流电复律均未成功，血管活性药物升压后静脉推注维拉帕米针3 mg仍未复律，患者收缩压一度降至64/35 mmHg，伴大汗淋漓、呼吸困难，不能平卧。……