尤长征

（河南省驻马店市确山县人民医院 确山463200）

甲状腺是人体重要器官，在维持机体生成发育、促进机体代谢、反映血管及神经系统效应等方面发挥重要作用。但甲状腺也是颈部病变的多发部位，大多数甲状腺病变患者常伴有甲状腺结节、甲状腺肿大以及功能亢进等，严重者甚至发展为甲状腺肿瘤，严重危害患者生命健康[1]。传统甲状腺手术直接将病变甲状腺切除，很容易引起严重并发症，如单侧或双侧喉返神经损伤，导致患者术后出现喉咙疼痛、声音嘶哑、发声无力、呼吸不畅等症状，重者甚至造成永久性喉返神经损伤[2]。有研究表明，若在甲状腺外科手术治疗过程中，全程显露喉返神经，再根据患者情况进行甲状腺切除手术，可避免对喉返神经造成损伤[3]。基于此，本研究旨在探讨全程实施喉返神经显露在甲状腺外科治疗中对喉返神经损伤的预防效果，为临床治疗提供有力依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月～2019年8月我院行甲状腺外科手术的110例患者，按双盲法分为对照组和试验组，各55例。对照组男18例，女37例；年龄32～70岁，平均（42.25±3.24）岁；甲状腺功能亢进8例，结节性甲状腺肿14例，桥本甲状腺肿3例，甲状腺癌10例，甲状腺瘤20例。试验组男20例，女35例；年龄34～69岁，平均（42.51±3.19）岁；甲状腺功能亢进7例，结节性甲状腺肿16例，桥本甲状腺肿4例，甲状腺癌9例，甲状腺瘤19例。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合医院医学伦理委员会批准准则[2017年审（106）号]。

1.2 入选标准（1）纳入标准：经穿刺或病理检查确诊；行甲状腺外科手术，且符合甲状腺外科切除手术指征：患者签署知情同意书；无认知、书写能力障碍者；无严重内科疾病者。（2）排除标准：峡部甲状腺肿物、术前存在喉返神经损伤、声带麻痹者；伴有心、肺、肝等重要脏器功能不全者；合并凝血功能障碍或血液异常者；合并严重免疫系统疾病者；合并精神疾病者；随访失联者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 实施常规甲状腺外科手术治疗，颈丛麻醉或局部麻醉，取仰卧位，头部稍后仰，常规消毒铺巾，术中不显露喉返神经，分离结扎甲状腺下动脉，保留甲状腺被膜，根据患者情况予以甲状腺叶大部分、次全或全部切除。甲状腺癌中未见淋巴结肿大者直接切除患侧甲状腺腺叶及峡叶，无须行区颈淋巴结清扫。

1.3.2 试验组 在甲状腺外科手术中全程实施喉返神经显露，颈部丛麻醉或局部麻醉，患者取仰卧位，头部稍后仰，常规消毒铺巾，经气管、食管沟解剖，暴露甲状腺，结扎、离断甲状腺上动脉前支，游离甲状腺上极，并处理甲状腺下极血管，利用蚊式钳离断结扎甲状腺下动脉至腺体小分支，分离甲状腺假被膜，充分显露喉返神经，然后在直视下保护该神经，切除甲状腺腺叶。

1.4 观察指标（1）对比两组临床指标：手术时间、术中出血量及术后住院时间。（2）观察两组患者术后有无声嘶表现，并经纤维喉镜检查是否为喉返神经损伤，统计对比两组喉返神经损伤发生率，包括暂时性喉返神经损伤（半年内声带活动恢复）和永久性喉返神经损伤（术中离断或半年内声带活动未恢复）。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS20.0统计学软件分析，符合正态分布者，方差齐性定量资料以（±s）表示，组间对比经独立样本t检验，定性资料以率表示，经χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比 试验组手术时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标对比（±s）

表1 两组手术指标对比（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后住院时间（d）对照组试验组55 55 t P 116.27±13.42 96.22±12.58 8.084 0.000 56.05±15.42 8.24±3.25 22.500 0.000 14.23±1.58 8.41±1.69 10.656 0.000

2.2 两组喉返神经损伤情况对比 试验组暂时性喉返神经损伤与永久性喉返神经损伤总损伤率（0.00%）均低于对照组（10.91%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组喉返神经损伤情况对比[例（%）]

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺外科手术中常见并发症，发生率较高，患者术后常出现声音嘶哑、发声无力、呼吸不畅甚至窒息等症状，严重影响患者的生活质量[4]。因此，如何有效保护喉返神经，避免或减轻术中喉返神经损伤，已成为临床研究的重点。

喉返神经是喉部主要运动神经，属于迷走神经中较为复杂的一支，左、右喉返神经呈迷走神经分出，绕主动脉弓下方或锁骨下动脉上行，沿气管、食管间沟上行，到环甲关节后方入喉，支配除环夹肌以外的喉内肌及声门裂以下的喉黏膜[5]。喉返神经与甲状腺下动脉于气管食管间沟内相互交叉，二者关系密切，故在甲状腺中如何保护喉返神经尤为关键。有部分学者认为术中不接触、不干扰是保护喉返神经的最好方法，但也有学者认为术中主动显露喉返神经，于直视下进行各项手术操作才能有效避免喉返神经损伤[6～7]。而传统甲状腺外科手术易导致喉返神经损伤的原因在于：（1）操作者对喉返神经解剖路径不熟悉、操作技术不精湛，在术中应用钳夹牵拉过度、切断周围血管以及盲目缝扎等均有可能造成喉返神经损伤[8]；（2）肿瘤浸润或与周围组织粘连导致解剖间隙不清晰，造成喉返神经损伤；（3）肿块位于甲状腺背侧，紧贴喉返神经或神经从肿瘤穿过，导致术中分离时稍不注意便会造成该神经损伤[9]；（4）部分患者喉返神经如厚点发生变异，导致术中应用钳夹法切除甲状腺腺体时容易造成喉返神经损伤；（5）手术中操作者无探查喉返神经的习惯，有时遇到可疑组织，并未追查，因此导致误伤喉返神经。基于此，为减少喉返神经损伤率，本研究在甲状腺外科手术治疗中全程实施喉返神经显露，取得满意效果。本研究结果显示，试验组手术时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，暂时性喉返神经损伤及永久性喉返神经损伤总发生率均低于对照组，表明全程实施喉返神经显露在甲状腺外科手术中对预防喉返神经损伤具有重要作用。全程显露喉返神经一方面可避免损伤喉返神经，另一方面可以清晰辨认、分离甲状腺假被膜，准确切断、结扎各个动脉，减少术中辨认时间及术中出血量，从而提高手术成功率[10]。

综上所述，在甲状腺外科手术治疗中全程实施喉返神经显露，可有效节约手术时间，减少术中出血量，降低喉返神经损伤率，提高手术成功率，促进患者快速康复。