冉红星

（河南省安阳市第三人民医院 安阳455000）

颅脑外损伤是因暴力直接或间接作用于头部并造成颅脑组织损伤，伤后昏迷超过6 h或再次昏迷为重型颅脑外损伤，死亡率及致残率较高，是临床较为常见的危重型疾病[1]。重型颅脑外损伤临床表现为恶心呕吐、头痛、意识障碍、肢体瘫痪、语言障碍等，主要治疗原则是快速抢救、清创、纠正休克和手术治疗[2]。目前，标准大骨瓣减压术在临床应用较广泛，可有效解除颅内机械性压迫并降低颅内高压。但相关研究指出，重型颅脑外损伤患者单一采取标准大骨瓣减压术存在疗效与预后差异[3]。因此，本研究分析重型颅脑外损伤患者行标准大骨瓣减压术联合高压氧对昏迷程度及预后的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月～2018年10月我院收治的重型颅脑外损伤患者72例为研究对象，依据随机数字表法分为对照组和观察组，各36例。对照组男24例，女12例；体质量57～76 kg，平均体质量（68.31±5.47）kg；年龄24～66岁，平均年龄（45.32±18.67）岁；受伤原因：高空坠落10例，车祸19例，暴力打击3例，摔倒4例；受伤至入院治疗时间0.5～3 h，平均治疗时间（1.46±0.23）h；受伤类型：脑挫裂伤伴硬膜下血肿19例，硬膜外血肿10例，弥漫性脑肿胀7例。观察组男20例，女16例；体质量55～81 kg，平均体质量（70.36±3.39）kg；年龄25～61岁，平均年龄（42.19±3.24）岁；受伤原因：高空坠落9例，车祸18例，暴力打击4例，摔倒5例；受伤至入院治疗时间0.5～3 h，平均治疗时间（1.34±0.31）h；受伤类型：脑挫裂伤伴硬膜下血肿21例，硬膜外血肿11例，弥漫性脑肿胀4例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准 诊断标准：头颅CT及MRI检查确诊为重型颅脑外损伤。纳入标准：（1）均符合手术指征；（2）格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，且持续12 h以上。排除标准：（1）患有其他恶性肿瘤者；（2）存在鼓膜穿孔、肺大泡等高压氧禁忌者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予标准大骨瓣减压术。常规消毒铺巾，患者取合适体位，切口开始于颧弓上耳屏前1.0 cm处，由耳廓后上方延至顶结节，沿正中线向前至发际内，经头皮全层骨膜下进行锐性分离，使颅骨充分暴露，并于颅骨处钻孔，选颧骨额骨后，开瓣作游离骨瓣。于顶骨处上矢状窦旁作长2.5 cm的切口，对硬脑膜、蝶骨嵴静脉予以保护，开窗必达中脑窝底。硬脑膜下如存在血肿，需切开硬膜进行减压处理，清除脑膜外血肿后，将硬脑膜以T型剪开，逐步对血肿进行清除并止血，将挫伤坏死的脑组织一并清除，复位脑疝，无活动性出血，复位悬吊硬脑膜，进行人工补片作减压缝合，如有脑部肿胀行去骨减压治疗，硬脑膜外留置引流管后关颅，完成手术。

1.3.2 观察组 标准大骨瓣减压术联合高压氧辅助治疗。标准大骨瓣减压术步骤同对照组，观察组在术后1～2周病情稳定后采取高压氧治疗。选择2舱4门空气加压氧舱，将治疗压力值设为0.2 MPa，氧浓度设置25%以下，加压15～20 min，保持稳定吸氧1 h，休息10 min后进行缓慢减压，时间为20～25 min，1次/d，10 d为一个疗程，每个疗程完成后间隔3 d，持续治疗3个疗程。

1.4 观察指标 （1）比较两组治疗前后昏迷程度，采用GCS进行评估，量表总分15分，包括语言反应、睁眼反应、肢体运动3个维度，≤8分为昏迷，9～11分中度意识障碍，12～14分轻度障碍，15分表示正常。（2）比较两组预后效果，采用格拉斯哥预后量表（GOS）进行评定，5分为恢复良好，4分为轻度残疾，3分为重度残疾，2分表示植物生存，1分表示死亡。预后良好率=（恢复良好例数+轻度残疾例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件分析处理数据，计量资料（GCS评分等）符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料（预后效果等）以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GCS评分对比 治疗前两组GCS评分对比，差异不显著（P＞0.05）；治疗后两组GCS评分均上升，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组GCS评分对比（分，±s）

表1 两组GCS评分对比（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后 t p对照组观察组36 36 5.931 9.705 0.000 0.000 t P 7.52±2.67 7.23±2.84 0.446 0.657 10.46±1.31 12.18±1.14 5.943 0.000

2.2 两组预后效果对比 观察组预后良好率为94.44%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组预后效果对比[例（%）]

3 讨论

重型颅脑外损伤病情危重，具有高致残率、高致死率，若患者伴有严重的颅内血肿、脑水肿及脑挫裂伤时，应立即实施急诊开颅术，但由于大脑结构较为复杂，手术难度相对较大，风险性也较高[4～5]。因此，临床需采取安全、有效的手术方式，对改善患者预后具有重要意义。

标准大骨瓣减压术为临床上广泛应用的开颅方式，优点在于骨窗位置低、暴露范围相对较广，能够在直视下进行手术操作，解除脑肿胀对大脑凸面静脉和侧裂血管的压迫，促进血液回流并改善脑膨出，起到外减压的作用。然而，大骨瓣减压术后由各种直接或间接因素引起继发性脑损伤无法控制，在兴奋性氨基酸毒性、氧化损伤等因素的共同作用下，会对脑细胞造成严重损伤甚至死亡，进而诱发脑血管痉挛、脑水肿，使脑组织缺血缺氧性损伤加重，造成脑细胞代谢紊乱，对患者预后造成严重影响[6～7]。本研究观察组患者联合应用高压氧治疗，向患者提供充分纯氧，可有效提高脑血管内氧含量及血氧张力，改善脑干系统的供血量，促进大脑微循环，改善脑组织缺血缺氧状态。另外高压氧利于提示细胞膜的稳定性，促进水肿吸收，得到有效降低颅内压，缓解脑水肿，减轻继发性脑损伤，对患者神经功能恢复具有促进作用，大大改善了患者的临床预后[8～9]。本研究结果显示，治疗后观察组GCS评分低于对照组，预后良好率高于对照组。这提示联合高压氧治疗能够显著提高患者生存率，促进患者意识恢复，有效改善患者预后[10]。

综上所述，早期高压氧联合标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑外损伤，可显著减轻患者昏迷程度，提高预后良好率，效果较为显著。