王俊江

（河南省新里程安钢总医院骨科 安阳455000）

肱骨近端骨折为常见骨折类型，占所有骨折的5%～9%[1]。肱骨近端粉碎性骨折，尤其伴有严重移位、内侧皮质缺损者，临床治疗以手术为主，锁定钢板内固定为常用术式。研究指出，肱骨近端粉碎性骨折患者，恢复内侧结构稳定性对改善术后肩关节功能至关重要[2]。肱骨近端骨折Neer分型3部分及4部分患者多伴内侧皮质缺损，行锁定钢板内固定治疗，难以有效恢复内侧结构稳定性，尤其对于血运遭受严重破坏的4部分骨折患者，内侧结构稳定性恢复更为困难[3]。而植骨可提供良好的内侧结构支撑，有效提高内固定稳定性[4]。本研究探讨自体髂骨移植+锁定钢板内固定对肱骨近端粉碎性骨折患者术后骨折愈合时间及肩关节功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会审核批准，选取2017年6月～2018年4月我院收治的肱骨近端粉碎性骨折患者104例，根据手术方案不同分为对照组和观察组，各52例。对照组女21例，男31例；年龄34～72岁，平均年龄（51.37±7.08）岁；致伤原因：车祸24例、跌倒15例、高处坠落11例、打击2例；骨折Neer分型：3部分骨折27例、4部分骨折25例。观察组女23例，男29例；年龄33～74岁，平均年龄（52.09±7.51）岁；致伤原因：车祸25例、跌倒16例、高处坠落9例、打击2例；骨折Neer分型：3部分骨折28例、4部分骨折24例。两组基线资料（年龄、性别、致伤原因、骨折Neer分型）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）经X线、CT检查确诊为Neer分型3部分或4部分骨折；（2）同一上肢无多段骨折；（3）受伤2周内行手术治疗；（4）患者及家属知情本研究并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准（1）合并肩部神经损伤；（2）合并筋膜间室综合征；（3）合并内分泌或代谢性疾病；（4）病理骨折、陈旧性骨折。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 给予自体髂骨移植+锁定钢板内固定治疗。仰卧位，全麻，肩关节前内侧入路，作15cm左右切口，于三角肌、胸大肌间隙进入，将两侧肌肉分离，向内牵拉，使肱骨近端暴露，复位并扭转畸形；髂骨处取骨，修剪后插入髓腔，克氏针或复位钳固定；C型臂X线机透视下确认骨折端复位良好后，将接骨板置于肱骨近端前外侧，对钢板位置进行调整；在钻头导向器引导下进行骨折近端钻孔，避免钻透对侧骨皮质，拧入合适锁定螺钉锁定；修复关节囊，确定内固定牢固、骨折复位良好后，放置引流管，关闭伤口。

1.3.2 对照组 给予锁定钢板内固定治疗。不进行植骨，其余同观察组。

1.3.3 术后处理 两组术后均给予抗感染、止痛等对症治疗，术后2 d进行肩关节活动，术后3周进行主动和被动功能锻炼。

1.4 观察指标（1）手术指标（手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间）。（2）术后3个月以测角仪评估两组术后肩关节活动范围，包括伸、屈、内旋、外旋、外展5个方面。（3）两组术后均随访12～18个月，对比两组平均随访时间、骨折愈合时间。（4）术后3个月、术后6个月、末次随访时以Constant-Murky肩关节功能评分、Neer肩关节功能评分评估两组肩关节功能。Constant-Murky肩关节功能评分：满分100分，评分越高，肩关节功能越好；Neer肩关节功能评分：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分，评分越高，肩关节功能越好。（5）并发症（骨不连、畸形愈合）发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS21.0软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料以%表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比 与对照组相比，观察组手术时间较长，术中出血量较多，但术后引流量较少，住院时间较短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标对比（±s）

表1 两组手术指标对比（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml）术后引流量（ml）住院时间（d）观察组对照组χ2 P 52 52 106.42±12.57 91.35±10.84 6.547＜0.01 239.23±43.51 187.50±39.85 6.332＜0.01 51.73±9.65 75.39±14.31 9.885＜0.01 9.28±1.74 14.63±2.25 13.564＜0.01

2.2 两组术后3个月肩关节活动范围对比 观察组术后3个月肩关节活动范围高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后3个月肩关节活动范围对比（°，±s）

表2 两组术后3个月肩关节活动范围对比（°，±s）

组别 n 伸 屈 内旋 外旋 外展观察组52对照组52 t P 150.85±19.37 121.26±17.35 8.206＜0.01 50.28±4.14 41.69±3.86 10.943＜0.01 46.28±5.03 35.14±4.09 12.391＜0.01 64.82±8.27 51.43±5.06 9.959＜0.01 139.65±29.38 103.41±22.50 7.062＜0.01

2.3 两组平均随访时间、骨折愈合时间对比 两组平均随访时间比较无显著差异（P＞0.05）；观察组骨折愈合时间短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组平均随访时间、骨折愈合时间对比（月，±s）

表3 两组平均随访时间、骨折愈合时间对比（月，±s）

组别 n 平均随访时间 骨折愈合时间观察组对照组52 52 t P 14.53±0.94 14.82±1.15 1.408 0.162 4.49±1.42 6.25±1.63 5.871＜0.01

2.4 两组肩关节功能评分对比 术后3个月、术后6个月、末次随访时观察组Constant-Murky、Neer肩关节功能评分均高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组肩关节功能评分对比（分，±s）

表4 两组肩关节功能评分对比（分，±s）

Neer术后3个月 术后6个月 末次随访时观察组对照组组别 n Constant-Murky术后3个月 术后6个月 末次随访时52 52 t P 50.19±6.27 41.42±5.73 7.446＜0.01 78.46±5.58 63.14±5.21 14.471＜0.01 90.52±6.68 77.49±5.63 10.756＜0.01 47.53±4.76 40.25±3.81 8.610＜0.01 75.31±5.29 65.08±4.73 10.396＜0.01 86.34±6.28 75.12±7.06 8.563＜0.01

2.5 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

肱骨近端粉碎性骨折属高能量损伤，治疗不当可对患者上肢功能造成严重影响。现阶段，临床治疗肱骨近端粉碎性骨折以手术为主，锁定钢板内固定为首选方案，治疗后肱骨抗扭转性能、角稳定性均较好，并可防止螺钉松动，利于早期功能锻炼[5]。

肱骨近端Neer分型3部分及4部分骨折患者存在严重内侧皮质缺损，锁定钢板内固定治疗时，无法分担应力，易发生内翻移位、螺钉切出关节、头坏死等并发症，无法重建内侧支撑结构，进而严重影响患者肩关节功能。研究显示，肱骨近端粉碎性骨折患者采用植骨联合锁定钢板内固定治疗，既可保证骨折稳定，又可促进骨折愈合[6～7]。自体髂骨移植应用于肱骨近端粉碎性骨折，可提供良好的内侧结构支撑，有效提高内固定稳定性，并避免异体骨移植所致的过敏、排异反应。本研究结果显示，自体髂骨移植+锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折患者，虽手术时间较长，术中出血量较高，但可促进术后恢复，缩短骨折愈合时间。分析其原因在于，自体骨内含有骨形成蛋白、血管形成因子，可促进术后恢复及骨折愈合，同时自体髂骨移植完全根据解剖设计，利于骨折愈合。

移位碎骨块不稳定可对患者关节功能产生严重影响。自体髂骨移植有助于碎骨块的缝合固定，增强内侧稳定性，同时分担部分应力，使内固定更加稳定，利于早期功能锻炼，降低骨不连、断端延迟愈合、畸形愈合等并发症发生率，并促进肩关节活动范围及肩关节功能恢复[8]。本研究结果发现，自体髂骨移植+锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折患者，可提高肩关节活动范围，改善肩关节功能，降低并发症发生率。

综上所述，肱骨近端粉碎性骨折患者采用自体髂骨移植+锁定钢板内固定治疗，可促进术后恢复，提高肩关节活动范围，缩短骨折愈合时间，改善肩关节功能，且安全性高。