王湘， 庄挺， 刘秀娜， 刘敏

护理学专业学生(护生)是未来的医务工作者，其心理健康状况不仅与学业表现及日常生活直接相关，甚至对将来的护理工作质量以及护理团队的稳定也造成潜在影响[1]。职业的特殊性要求护生具备良好的心理素质。从长远来看，只有维护护生的心理健康，才能培养一支称职的护理队伍，以确保持续提供安全、高效、优质的护理。然而，已有Meta分析指出，与其他专业学生相比，护生常承受高水平的压力和焦虑、抑郁等心理困扰[2]。我国最近针对在校护生的横断面调查结果显示，本科护生焦虑、抑郁以及焦虑伴抑郁者分别为28.9%、54.7%、26.4%[3]；高职院校护生焦虑、抑郁和有压力症状者分别为41.7%、28.7%和20.2%[4]。沈薇等[5]也发现护生在实习期间的心理状况并不乐观。可见，心理困扰仍是我国护生中较为突出的问题。因此，加强护生的心理健康教育，帮助其减轻压力与心理困扰，促进护生的心理健康至关重要。

1 基本概念

1.1 心理健康教育 心理健康教育是提高学生心理素质、促进其身心健康和谐发展的教育，是高校人才培养体系的重要组成部分[6]。目前，在《普通高等学校学生心理健康教育工作基本建设标准(试行)》[7]《高校思想政治工作质量提升工程实施纲要》[8]《高等学校学生心理健康教育指导纲要》[6]等系列国家政策的宣导与支持下，心理健康教育已在高校育人方针和体系中占据关键地位[9]。而如何结合专业特点，为护生制定适合有效的心理健康教育路径则值得进一步探讨。

1.2 隐性课程 隐性课程(hidden curriculum)作为专业术语最早于1968年由Jackson教授[10]提出，20世纪80、90年代引起医学教育者的广泛关注并于1994年应用于医学教育领域[11-12]。在护理领域，针对隐性课程的定义，目前尚未达成一致。部分学者将其描述为可通过正式和非正式课程传递的潜意识信息[13-14]。另有学者将其定义为“副课程(para-curriculum)”，即“与认可的、明确的课程平行的非官方学习计划”[15]。在我国，护理隐性课程多指学校教育中显性课程之外的、一切对护生产生影响的因素[16]。目前，大多研究聚焦于隐性课程对护生伦理道德[17-18]与职业认同感[19]、社会化与专业价值观[20-21]、人际关系[22]与人文关怀[23]等方面的影响，较少涉及其在护生心理健康教育中的作用。

2 目前护生心理健康教育中存在的问题

目前护生的心理健康教育主要归属于思想政治教育范畴，以德育教育为主。随着护理生源的壮大以及护理学科的发展，逐渐凸显出一些问题，主要体现在以下三个方面：

2.1 覆盖对象有限 目前针对护生的心理健康教育多基于心理病理学模式，主要局限在出现心理问题的学生及其心理健康问题方面，而那些易感者和有症状但自我满足的心理亚健康者容易被忽视[24]。

2.2 教育形式单一 目前大多护生的心理健康教育主要通过辅导员常规工作之余的心理健康指导、相关课程的开设、开展心理健康讲座与发放宣传材料，以及护生遇到心理问题时寻求心理咨询等显性方式进行，由于这种教育方式对学生自主性要求较高，使其作用效果有限[25]。

2.3 忽视护生的专业背景差异 与其他专业学生相比，护生心理状态具有其专业背景差异[24]。一方面，护生需要面对繁重的在校理论学习和技能考核压力；另一方面，通常需要到医院、养老院以及社区等不同场所进行护理实践。在此过程中，护生常常面临复杂的人际关系、高强度的工作，甚至需要面对患者的重病和死亡，这让他们在情感上容易受到挑战[26]。此外，受社会偏见的影响，护生常面对职业理想与现实的差距；而在医疗场所暴力事件中临床护士屡受伤害的报道，也给护生带来冲击与压力。因此，仅通过将心理健康教育纳入思想政治教育范畴的方式，难以关注护生的专业背景特点，影响心理健康教育的效果。

3 隐性课程应用于护生心理健康教育的意义

与心理健康显性教育相比，隐性课程涉及范围更广，内容构成更丰富，影响方式更深远持久。因此，针对目前护生心理健康教育中存在的问题，结合隐性课程的特点，本课题组认为，将隐性课程应用于护生心理健康教育有其实际意义，具体如下：

3.1 利于实现护生心理健康教育的全覆盖目标 隐性课程广泛存在于护生的周围情境当中，经常会影响护生的方方面面，且已知具有持久和强大的影响[27]。若能将之与心理健康显性课程有效结合，可让每位置身其中的护生受到影响，因而更能切实呼应《高等学校学生心理健康教育指导纲要》的要求，达到护生心理健康教育全覆盖的总目标。

3.2 利于拓宽护生心理健康教育方式 有研究指出，护生在面对心理问题时，即使症状变得很严重，也仅有约2%通过正式渠道寻求专业帮助，多数从亲朋好友处获得有关心理保健的建议，甚至基于受歧视或污名化的担心和紧凑的学业放弃心理咨询[4]，而这种现象往往能受到隐性课程的影响[28]。这就给护生的心理健康教育提供了新的思路，提示隐性课程在其中具备较大的开拓与管理空间，利于打破目前心理健康教育方式单一的局面。

3.3 利于结合专业特点，充分发挥心理健康教育的效果 隐性课程产生于专业微观文化[29]，通过隐性课程的视角建立心理健康教育路径，根据护生在专业培养过程中的心理动态进行针对性的塑造和管理，因地制宜，因势利导，更利于充分发挥出心理健康教育的效果。

4 隐性课程视角下护生心理健康教育路径

对于隐性课程，Hafferty[30]主要从四个方面进行探究：机构政策、资源分配、机构用语和教学评价；Yazdani等[31]提炼的隐性课程管理模式主要包括：环境因素、人力因素和正式课程(formal curriculum)；我国学者杨海与谢丹主要从物质、精神、制度和活动四个层面对心理健康教育中的隐性课程进行优化[32]。鉴于目前护理领域尚未建立明确的隐性课程参照框架[11]，本课题组结合以上研究建议，从隐性课程视角，主要从以下四个方面提出护生心理健康教育路径。

4.1 加强培训，提高认识与敏感性 一是，强化教师及其他教育工作者的培训，提高对隐性课程在心理健康中的作用的认识与重视。有研究指出，教师角色是护生最关心的一个影响其情绪健康的因素[33]。教师之间、教师与护生期望之间的不一致往往会导致护生产生混乱；教师的消极态度易引起护生产生回避和消极心理[33]；而教师不礼貌的举止易使护生士气低落，甚至对其自尊、自信、专业角色的形成和学习都造成影响[34]。因此，可通过培训，强调教师之间信息传递的一致性，提高教育工作者对隐性课程在护生心理健康教育中的作用的认识与重视；同时，对学生的期待有所了解，在交流过程中，注意隐性课程包括言行举止、着装、对规则的遵守(如守时等)的正性管理与运用，以起到积极的角色示范作用。二是，强化护生培训，提高护生对心理健康隐性课程的敏感性。通过开展隐性课程讲座、研讨会等方式，向学生介绍隐性课程中涉及的心理健康内容，使护生关注置身情境中的隐性课程所透露的信息，并对其产生的积极和(或)消极影响高度敏感。只有意识到自己的压力来源和情感需求，护生才有可能在面对心理问题时，动用正式课程中所学的知识与技巧去欣赏平衡或化解应对，从而达到最佳心理状态。

4.2 建立有效的师生关系，创设富有支持性的教学环境 有效的师生关系不仅是保证积极学习氛围的关键因素，还能帮助护生克服脆弱，增强韧性，有效应对压力[35]。因此，对教育者而言，除了知识技能的讲授，还需要倾听学生的声音，理解他们的观点和世界观，并注意他们的关系需求，促进信任，分享和尊重与学生的有效关系。

环境是获取隐性课程的重要来源之一，学习环境的质量是影响护生心理健康的关键因素[33]。隐性课程教育环境的管理不仅指物理环境，还包括情感人文环境，后者涉及专业架构、组织文化、政策制度、课程设置、评价与反馈机制以及资源分配等方面，其中任何环节的薄弱之处所隐含的信息，都可能对护生带来不同程度的压力，从而对其心理健康产生负面影响[31, 33]。因此有必要建立一个以学生为中心的富有支持性的教学环境，如相对灵活宽松的学时安排，可缓解护生“为达到要求而苦苦挣扎，经常感到压力并出现心理问题[33]”；多运用积极性反馈，及时肯定学生的长处与进步，利于增强护生的自信心，从而促进其心理健康与发展。

4.3 挖掘正式课程中的心理隐性课程，并加以正性引导 正式课程本身蕴含着隐性课程[36]。教学过程中的每一个环节，如教学目标、内容、方法与评价构成了一个消息系统，可向学习者传递各种信息[31]。因此，可将护生心理健康教育纳入在校正式课程的教学目标，在课程讲授与示范教学各环节中重视运用隐性信息对学生心理健康的正性影响。如本课题组在《护理伦理学》的教学过程中，通过提前预估并防范，疏导了学生因“医疗场所暴力事件”这一教学内容而产生的负性心理[17]。

4.4 提炼临床中的心理隐性课程，缩小理论与实践的差距 隐性课程在临床工作场所中有着甚至比正式课程更为强大的影响力[12, 29-30]。患者的病情变化与处理、临床教师所执行或忽略的每一个操作、每一个笑话与沉默都可能传递出可能从未打算赋予的价值。身处临床情境之中的护生面对这种来自隐性层面的信息，往往容易受到心理上的挑战与压力而感到无所适从。因此，有必要在临床实践的过程中，提炼这种特有的专业微观文化，与护生进行有意义的讨论并促进反思。及时疏导、减轻护生的焦虑，增强其自信，使护生在临床实践中获得更多积极的经历并发展自身的兴趣和能力。

此外，值得注意的是，关于隐性课程的许多研究已关注到课程之间的差距[13, 27]，而这种差距意味着在校教育(教室和实验室)和临床实践环境中所传递的隐性信息是不同的，且随着护理学科的发展，这种差距还在不断加大[11]。尽管理论与实践之间的差距不可能完全消除，但应着力缩小这种差距。方法之一是在护理教师(包括负责理论教学和临床带教的教师)之间创建对话空间，在讲授之前明确学习任务中正式课程之外的内容并进行有效塑造和管理，以确保通过所有教育环境向学生传达一致的信息，这不仅能缓解护生因获取信息不一致而产生混乱、沮丧和挫败感，还能使在校课程在临床实践中得到进一步强化。

5 研究展望

目前，护理教育中的隐性课程相对较少受到关注，尚未形成结构性定义，因此，隐性课程在护生心理健康教育中的开发与应用还存在一定困难与挑战，但其对护生心理健康产生积极影响的巨大潜力值得重视。随着护理心理健康研究热度的持续增长，以及护理领域对隐性课程的逐渐重视，如何结合实际情况对隐性课程进行有效塑造和管理，使其在心理健康教育中的积极作用得以发挥，将成为后续研究的重要课题。