王渝龙 谯雁彬 詹天顺 聂 昕

(重庆市人民医院眼科，重庆市 400013)

巩膜外垫压术已被反复论证是治疗孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的经典手术方式[1-3]。尤其是针对玻璃体粘连紧密的年轻患者和下方视网膜脱离的患者，巩膜外垫压术较玻璃体手术更有优势[4]。查找并封闭所有视网膜裂孔是手术成功的关键[5]，而经典的巩膜外垫压术是术中利用双目间接检眼镜观察眼底，该成像系统存在视野小、放大倍率小、所获眼底图像为倒像等问题，不利于手术医师对视网膜病变细节的观察，且操作烦琐，不易熟练掌握；加之现代玻璃体手术的迅猛发展，导致众多医生放弃巩膜外垫压术，而将玻璃体手术作为首选治疗RRD的方法[2]。近年来，术中运用眼内照明光纤使巩膜外垫压术克服上述局限，重新焕发活力。本研究采用微创25G光纤作为眼内照明，通过非接触广角成像系统观察眼底，辅助完成巩膜外垫压术，并获得良好的临床效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性分析的研究方法，收集2018年1月至2019年1月在重庆市人民医院就诊，并行25G眼内光纤辅助巩膜外垫压术治疗的RRD患者23例(23眼)的临床资料。其中男14例(14眼)、女9例(9眼)，年龄19～63(41.52±12.77)岁，平均病程(9.35±7.52)d。术前详细询问患者眼科病史和采集完整的眼科检查结果，包括最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、非接触眼压；裂隙灯检查眼前节情况；眼部AB超测量眼轴长；光学相关断层扫描(optical correlation tomography,OCT)明确黄斑情况；超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope，UBM)检查周边部玻璃体视网膜情况；应用三面镜检查明确视网膜脱离范围及黄斑受累情况、视网膜裂孔数量和位置、视网膜变性区定位、增殖性玻璃体视网膜病变的程度(见表1)，并绘制相应眼底图。术前对于未脱离区域的视网膜变性区、干性裂孔给予眼底激光治疗。纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)自愿参加本研究，并签署知情同意书；(3)增殖性玻璃体视网膜病变≤C1级；(4)裂孔位于角膜缘后≤20 mm；(5)单个裂孔直径<1个视盘直径，多发裂孔相对聚集于1个象限的相邻2个钟点内。排除标准：(1)眼部疾病(如角膜病变、白内障、玻璃体积血等)影响眼底观察；(2)巨大视网膜裂孔；(3)曾行视网膜脱离手术。

表1 患者术前眼底检查情况

1.2 手术方法 罗哌卡因球后麻醉显效后，沿角膜缘剪开相应象限的球结膜，钝性分离筋膜，放置眼肌牵引缝线，暴露巩膜，距术前定位的裂孔外90°～180°、在角膜缘后4 mm处使用25G套管经球结膜以30°～45°斜行刺入巩膜形成隧道，然后垂直刺入玻璃体腔。置入25G具有40%照度的氙气照明光纤，借助手术显微镜及BIOM非接触广角成像系统，直视下完成视网膜裂孔及变性区的定位并冷冻。若视网膜下液多，经非接触广角成像系统直视下定位放液点并行巩膜穿刺放液。缝合外加压硅胶限于裂孔及变性区，再置入25G眼内光纤观察视网膜下液，观察外加压嵴的高度、宽度及其与视网膜裂孔的关系。根据眼压及视网膜情况决定是否通过25G套管注入适量消毒空气或平衡盐溶液。最后拔出25G套管，拆除眼肌牵引线，缝合巩膜和结膜伤口。手术均由同一位经验丰富的医师完成。

1.3 观察指标 手术后随访 6～12(7.60±4.31)个月，观察记录术眼BCVA、视网膜复位情况及手术相关并发症。术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月采用与术前相同的设备及方法进行相关检查。使用裂隙灯检查评估眼前节情况，OCT观察黄斑部视网膜下液吸收情况，眼部AB超评估玻璃体视网膜情况，UBM及三面镜用于评估周边部玻璃体、视网膜、睫状体情况。将术后6个月通过眼部AB超及OCT观察到视网膜下液吸收、视网膜平复定为最终视网膜复位标准。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用例数(n)和百分率(%)表示，手术前后视力对比采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 视网膜复位情况 23例患者中，21例(91.3%)术后视网膜一次解剖复位；2例(8.7%)经二次手术复位，其中1例术后1个月新发下方裂孔、1例术后增殖性玻璃体视网膜病变加重，均给予玻璃体切除联合硅油填充手术，在行硅油取出术后3个月视网膜复位良好。

2.2 视力 术前BCVA为(0.22±0.19)，术后BCVA为(0.47±0.27)，术后视力较术前明显提高，差异有统计学意义(t=-9.066，P<0.05)。术后BCVA<0.1共1例(4.3%)，0.1～0.3共9例(39.1%)，>0.3共13例(56.5%)。视力无提高3例(13.0%)，提高20例(87.0%)。

2.3 手术相关并发症 1例(4.3%)患者术中发现有玻璃体丢失，给予显微剪剪断脱出的玻璃体，缝合巩膜伤口。3例(13.0%)术后出现眼压高(≥25 mmHg)，通过降眼压眼液缓解。术后1周、1个月UBM检查未见明显的增殖病变。术后1周三面镜检查有6例(26.1%)可见光纤入路导致的玻璃体损伤，表现为玻璃体内可见光纤的眼内走行轨迹，局部玻璃体稍浑浊，色素不明显，给予观察处理。术后1个月复查三面镜，6例玻璃体损伤均减轻，玻璃体视网膜增殖性病变与术前对比，未见明显加重。研究中未发现玻璃体积血、感染性眼内炎、晶状体损伤等光纤相关并发症。

3 讨 论

近年来，玻璃体手术快速发展，但是对于特定视网膜脱离患者，巩膜外垫压术仍为理想选择。一项名为“孔源性视网膜脱离采用玻璃体手术或巩膜外垫压术”的随机、前瞻性、多中心的研究[1]表明，在有晶状体的RRD患者中，巩膜外垫压术可以获得较好的视力提高和较少的并发症，如白内障、青光眼等。事实上，传统的观点也认为，对于年轻视网膜脱离患者，因其玻璃体粘连紧密，玻璃体手术易导致医源性裂孔等损伤，所以巩膜外垫压术常常作为首选治疗方式。对于下方视网膜脱离，既往也常常推荐巩膜外垫压术。此外，巩膜外垫压术是一种外眼手术，其经济成本低，术中玻璃体丢失、医源性视网膜裂孔和玻璃体积血等并发症少[6]。

尽管巩膜外垫压术存在以上优势，但是最近一项研究[2]指出在欧美发达国家采用巩膜外垫压术仅占视网膜脱离手术总数的0～10%。该结果归结于经典巩膜外垫压术的不便和微创玻璃体手术的迅猛发展。经典巩膜外垫压术的不便，主要是因术中使用双目间接检眼镜观察眼底，该成像系统存在视野小、放大倍率小、眼底成像为倒立且操作复杂等问题。Aras等[7]于2012年首次提出眼内照明辅助的巩膜外垫压术，解决了以上问题。该手术方式综合了内外路手术的优点：内路的成像优势，如眼底成像为正像、视野广、倍数可调节、对屈光的要求不高；外路的眼内损伤小、恢复快。近年来，该手术方式不断改良。此次我们应用25G微创经巩膜眼内光纤照明系统辅助完成巩膜外垫压术，获得良好疗效。研究中91.3%(21/23)的患者一次手术复位，与报道的传统方式进行的巩膜外垫压术的成功率相当[8-9]，患者术后视力的恢复也较术前的视力明显提高(P<0.05)。

传统的使用间接检眼镜的放大倍数由手持的镜片决定，常用的+20D图像放大约3倍，这对于观察视网膜的细节是不够的。而改良的巩膜外垫压术的第一个优点就是25G眼内照明光纤系统和非接触广角成像系统的配合，能获得一个正立、清晰、观察范围广的眼底图像。它能够在术中实现直观的眼底观察和图像的缩放，从而帮助手术医生观察细微的视网膜病变，例如细小的视网膜裂孔等。我们的病例中有1例术前检查存在遗漏孔，术中得以发现，手术成功率因而提高。因为眼内照明亮度和广角视野的提升，该手术方式可应用于人工晶体眼、无晶状体眼、小瞳孔、有一定白内障的患者，手术适应证范围有所扩大。而且根据术前视网膜裂孔的位置，手术医生还可以选择插入25G光纤的位置，25G眼内照明光纤提供了聚焦光，可以将光线引导到病变区域，这与固定吊顶灯的弥散照明不同，能提供更佳的眼底周边成像。因术中视野广，可以减少观察视网膜周边所需的眼球旋转、头部重新定位和巩膜凹陷，从而减少手术创伤。同时，整个手术可以在手术显微镜下进行而无需反复佩戴双目间接检眼镜，减少了手术医师腰背的负担[10]。此外，在手术期间术者可以与其他人共享术中眼底的图像。助手可以通过显微镜直接观看手术的每一个步骤，这样可以加强医疗团队的沟通，易于示教。而且手术过程能通过显微镜的录像系统保存，便于病例分享与讨论。最后，本研究中使用25G微创套管，手术切口仅0.5 mm，术后伤口闭合、愈合更快，从而减少术中眼内感染的概率，避免玻璃体丢失和玻璃体疝形成，更加安全微创[11]。手术全程在显微镜下进行，操作细致精准，更符合现代外科手术的微创理念。

25G眼内光纤辅助巩膜外垫压术的可能并发症包括医源性晶状体损伤、照明光纤插入部位的玻璃体损伤和玻璃体丢失、视网膜光毒性和感染性眼内炎[12-13]。 我们的手术经验是，为避免晶状体损伤，应仅在检查视网膜时通过套管引入照明光纤，且在巩膜外操作时移除照明光纤。另外巩膜穿刺时采用斜行进针，这样由于套管短且倾斜，避免接触晶状体。本研究中，在拔除25G套管后观察到1例玻璃体丢失，为老年近视患者，玻璃体液化明显，使用显微剪仔细剪除脱出玻璃体，巩膜伤口给予缝合，术后随访期间病情稳定。另外本研究中6例患者存在光纤入路导致的周边部玻璃体损伤，在密切的随访过程中，这种损伤逐渐减轻，通过三面镜及UBM检查，并未发现这种损伤引起明显的局部玻璃体增殖反应。这种损伤主要集中在开展该手术方式的早期，考虑可能因术者经验欠缺，光纤插入过深导致明显的玻璃体搅动及损伤，但因无色素上皮的播散，玻璃体未见明显的增殖改变。对于减少视网膜光毒性，我们可以通过降低照明强度，缩短黄斑的暴露时间，以及最大化眼内照明的尖端和视网膜之间的工作距离等方法去实现[14]。与经典的巩膜外垫压手术相比，25G眼内光纤辅助下巩膜外垫压术应属于内眼手术，所以眼内炎的问题需重视。Sakono等[15]报道1例光纤辅助的巩膜外垫压术后出现急性细菌性眼内炎。本研究中未发现眼内炎病例，考虑与尽量减少光纤进入眼内的次数有关。尽管25G巩膜伤口可以免缝合，但我们为避免眼内炎和玻璃体丢失，常规行巩膜伤口缝合。在本研究中有3例术后出现眼压高，考虑是外加压导致的一过性眼压高，给予降眼压药物后得到缓解。

综上所述，25G光纤辅助的巩膜外垫压术治疗RRD，结合了内外路手术方式的优点，扬长避短。该方式手术成功率高、安全稳定、并发症少，且较经典巩膜外垫压术在术中成像、手术创伤上有优势。但因本研究样本量少，观察时间短，仍需大样本量的长期随访证明。