吕小夏 孙 超 陆世春

(扬州大学临床医学院暨苏北人民医院胸外科，江苏省扬州市 225001)

近年来,随着人们对体检的重视及胸部CT检查的普及，肺部磨玻璃样结节的检出率逐年增高，据报道此类病灶80%为早期肺癌表现[1]。肺叶切除为治疗肺癌的标准术式，但有研究显示[2]，对于早期非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)尤其分期为Ia期或病理分期为原位癌、微浸润癌者，肺段切除能获得与肺叶切除相同的临床疗效，但肺段切除可保留更多正常肺组织，因此肺段切除技术日益受到胸外科医师的重视。同时术前应用三维计算机断层扫描支气管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography, 3D-CTBA)技术规划肺段切除方案，使胸腔镜下肺段切除技术日益精准，减少了因肺段解剖结构的复杂性而导致“误切、多切、少切、漏切”等情况的发生[3]。本文对我院61例行胸腔镜下精准肺段切除治疗肺部磨玻璃样结节的病例进行回顾性分析，评价其临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年5月至2018年5月在我院施行胸腔镜下精准肺段切除术的61例肺部磨玻璃样结节患者的临床资料，其中男性28例，女性33例；年龄29～76岁，平均54.2岁；术前伴有高血压14例，糖尿病7例，慢性支气管炎伴肺气肿4例，心律失常3例，冠心病1例，结肠癌术后1例，直肠癌术后1例，乳腺癌术后1例，肾肿瘤1例，脑膜瘤1例，干燥综合征1例，癫痫1例。术前至少行两次胸部CT检查，肺部结节直径大小均≥8 mm或≤20 mm，并随访至少3个月无明显变化。术前常规行头颅MRI、腹部B超、骨扫描、心肺功能等检查排除手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前使用3D图像生成及编辑处理软件(Materialise Mimics 20.0)对患者胸部增强CT影像进行3D模型重建。根据重建结果制订手术方案，在术前规划出最佳的手术路径。如果肺结节位于段内且切缘足够，选择行肺段切除；如果切缘不足或者肺结节位于段间，选择行联合段或亚段切除。对于病灶较小的磨玻璃结节影，为避免术中难以找寻病灶，术前先行CT定位，植入定位针，即Hook-wire定位。

1.2.2 手术方法 麻醉采用双腔支气管插管，应用“三孔法”完成手术。一般选择腋前线第3～5肋间、肩胛下角线第7～8肋间为操作孔，腋中线第7～8肋间为观察孔。参照术前三维重建所生成的3D图像及设计规划的手术路径完成手术，以避免或减少误断血管和支气管的发生。肺段或亚段的肺血管及支气管分支多且细小，需要精细的操作，在解剖肺段动、静脉时应沿着血管鞘膜尽量向远端解剖分离。细小的血管使用0号丝线结扎后切断，粗大的血管可选择使用腔镜直线型切割缝合器闭合切断。切断段支气管及血管后应沿着远端支气管及血管尽量向远端游离，以方便切开和缝合段间的肺组织。我们通常使用改良“肺膨胀-萎陷法”确定肺段间交界面：靶段支气管切断后嘱麻醉医生使用纯氧膨肺，待肺组织全部张开后健侧肺单肺通气，约15 min后其余肺组织会逐渐萎陷，而靶段肺组织仍会处于膨胀状态，从而形成所需切除的界线，利用电刀结合腔镜下直线型切割缝合器切开肺组织。术中快速病理检查，若为非转移性癌，常规行N1及N2淋巴结采样活检，阳性者改行相应肺叶切除及系统淋巴结清扫。

1.3 观察指标 记录手术相关指标(手术时间、术中出血量、术后胸管留置时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目及转移数目)、术后并发症、术后病理结果，以及随访情况。

2 结 果

2.1 手术相关指标及术后并发症 61例患者均在胸腔镜下完成手术，无中转开放手术，具体肺段切除见表1。手术时间为(157.2±32.2)min，术中出血量为(31.6±28.4)mL，术后胸管平均留置时间4 d，术后平均住院时间为7 d。NSCLC患者常规行淋巴结采样，共采样淋巴结448枚，平均(8.3±3.7)枚，均未见淋巴结转移。术后主要并发症为肺漏气(>7 d)。本组共有6例患者出现肺漏气(予胸管放置9～15 d)，肺部感染1例，乳糜胸1例，少量咯血2例，心律失常3例。

2.2 术后病理 61例患者中，良性肺结节8例，其中1例患者两处肺结节病理分别为非典型腺瘤样增生及软骨瘤；恶性结节53例，其中转移性肺癌2例(肠癌转移)，NSCLC 51例。见表2。NSCLC术后病理类型：原位癌(4例，7.8%)，微浸润性腺癌(31例，60.8%)，浸润性腺癌(16例，31.4%)。

2.3 随访 对59例手术患者(2例转移性肺癌患者除外)定期随访，随访时间12～36个月，平均随访时间24个月，其间无远处转移或复发病例，无死亡病例。

表1 61例患者肺段切除的分布 (n)

表2 胸腔镜下肺段切除术后62个病灶病理结果

3 讨 论

近年来，随着CT检查在体检中的广泛运用，肺部磨玻璃样结节检出率迅速升高。此类结节是一种非特异性表现，可见于肿瘤、感染、间质纤维化或局部出血等[4]，临床定性困难。有关报道显示，CT引导下肺穿刺活检对肺实性结节、纯磨玻璃结节及混合磨玻璃结节的诊断率分别为91.7%、69.6%及88.9%[5]。肺部磨玻璃样结节已成为肺外科治疗的主要领域之一，而肺段切除术由于其肺组织得到保留等优势，也日益受到外科医生关注。

肺段切除术相比于肺叶切除，其优势在于保留更多的肺组织，提高患者生活质量；相比于楔形切除，其能保证足够切缘，提高治疗效果，尤其对于恶性肿瘤[6]。胸腔镜下肺段切除最早见于1993年[7]，全胸腔镜肺段切除治疗肺癌的报道最早见于2004年[8-9]。

开展肺段切除术，术前要充分规划手术方案，保证足够范围的肺组织切缘。有研究表明对于直径在2 cm以内的小结节，切缘在1.5 cm以上其局部复发率无变化，因而认为切缘距离至少应>1.5 cm，过多的切缘切除并不会带来更多的益处[10]。目前美国国家综合癌症网络指导方针推荐的切缘距离为>2 cm或≥结节直径。本组病例术前应用Mimics软件行3D-CTBA，通过三维重建观察结节与血管、支气管的关系，精准定位结节位置，制订单段切除、联合段切除或亚段切除,保证足够的肺组织切缘。另外，术前对于较小结节或处于肺实质中的病灶，我们常规行CT引导下Hook-wire定位，术中用慕斯线或hem-o-lok固定定位针，可有效避免定位针的脱落。

肺段间平面的显露有多种方式，如术中气管镜定位、荧光腔镜运用、改良肺膨胀-萎陷法等[11]。本组选用的是肺膨胀-萎陷法，此法操作简单、准确，但缺点是等待时间长、靶段肺组织膨胀致标本移出困难。随着荧光腔镜的普及，我科部分肺段切除手术术中通过注射荧光剂确定段间平面，此法能快速显露段间平面，但缺点也是弥散较快，需快速在肺表面标记段间界线。今后我们可以积累一定病例数，以对比两种显露方式的优缺点。

对于早期肺癌是否行淋巴结清扫，临床上亦有不同观点：有认为早期肺癌淋巴结转移率极低，系统性淋巴结清扫创伤大，可以进行选择性淋巴结清扫；有认为对于Ⅰa期肺癌，可先行前哨淋巴结采样(若淋巴结转移阴性可不行选择性淋巴结清扫)或者直接行淋巴结采样[12]。淋巴结清扫对病理分期及预防肿瘤复发和转移非常重要。本组常规行淋巴结采样，平均(8.3±3.7)枚，达到了部分学者认为至少解剖6个淋巴结才可以保证准确病理分期的要求[13-14]。

肺段切除术后主要并发症为肺漏气，常见原因：(1)肺组织脏层胸膜受损。在游离段门结构或分离段间平面时，使用电钩或电刀损伤脏层胸膜，造成持续漏气。(2)钉眼漏气。使用直线切割缝合器切开肺组织，钉眼处漏气，尤其肺组织薄或钉仓厚度选择不当时。(3)支气管损伤。常见处理方法有延长胸管留置时间、注射胸腔粘连剂、再次手术等，对长期不愈者需警惕支气管胸膜瘘。本组共有6例患者术后出现持续肺漏气，均经保守治疗后痊愈。另有1例患者术后出现乳糜胸，考虑可能在清扫第4组淋巴结时造成胸导管损伤所致，术后予保守治疗后痊愈。2例少量咯血患者表现为痰中带血，给予口服止血药物对症治疗后痊愈。

综上所述，对于肺部磨玻璃样结节应用胸腔镜下精准肺段切除治疗是一种安全有效的方式，但术者需在术前详细规划手术方案、术中精细操作，以降低手术风险及并发症发生率，从而提高患者生活质量。