程新杰 唐利群 张 真 邹兆华

(德阳市人民医院血液净化中心，四川省德阳市 618000)

慢性肾脏疾病是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，其最终可进展至终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)，而血液透析是ESRD的主要替代治疗方式之一[1]。提高透析充分性是保证维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者生活质量的必要条件，如何有效提高透析的充分性是血液净化工作者十分关注的问题。据文献报道[2]，脚踏车运动不仅可以提高尿毒症患者的四肢活动能力，而且能够有效控制血液，提高尿毒素清除率。卧位脚踏车是仰卧位下双下肢主动兼被动活动的一种锻炼器材[3]，使用过程简单、方便、安全、有效，国内外有很多学者研究透析过程中结合床上脚踏车运动对提高患者透析充分性的影响，取得一定成果，为卧位脚踏车运动在血液透析中的临床实践提供了有力参考。本研究探讨常规护理联合卧位脚踏车运动对MHD患者透析充分性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年4月至2020年7月在我院门诊以内瘘为通路行MHD的80例尿毒症患者，随机分为试验组和对照组，各40例。纳入标准：(1)符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[4]中慢性肾脏疾病的诊断标准；(2)透析时首次进行床上脚踏车运动且无透析器过敏史；(3)肾小球滤过率≤15 mL/(min ·1.73 m2)；(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)患有脑血栓、脑出血等严重心脑血管疾病；(2)深静脉血栓形成风险评估量表得分>10分；(3)Braden压疮评分≤16分或已发生压疮；(4)肢体活动障碍，如下肢关节或肌肉严重肿胀，对运动干预不耐受；(5)有意识障碍或精神疾病。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究已经过我院医学伦理委员会批准，且所有患者均已签署相关知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 两组患者均采用MHD治疗。常规低分子量肝素钠注射液(厂家：杭州九源基因工程有限公司；批准文号：国药准字H19990036；规格： 0.5 mL)抗凝。使用血液透析机(厂家：金宝路迪纳公司；型号： 金宝AK96 )、高通量透析器(厂家：成都欧赛医疗器械有限公司；型号：OCI-HD150)进行透析，透析液选择碳酸氢钠无糖透析液，透析液流量500 mL/min，血流量260 mL/min，透析膜面积为1.8 m2，超滤系数40 mL/(h·mmHg)。3次/周，4 h/次，连续性治疗3个月。

1.2.1 对照组 予常规护理。透析治疗开始前为患者称量体重、安排透析床单位。治疗过程中，患者尽可能采取仰卧位，监测生命体征，观察穿刺部位有无渗血并积极处理并发症等。治疗结束后，核对脱水量，进行相应的健康教育并告知注意事项。

1.2.2 试验组 在对照组护理的基础上联合卧位脚踏车运动。于透析开始前进行3～5 min的热身锻炼，如足踝部关节旋转、屈伸运动，双下肢等张伸展运动等。血液透析治疗中间2 h，由经过培训的血液净化护士指导患者进行卧位脚踏车运动。运动时患者处于仰卧位，抬高床头30°，每组15 min，每次4组，组间休息3～5 min，连续运动3个月。组间休息时监测患者的生命体征，责任护士记录患者生命体征及运动总圈数。运动强度以患者自觉微汗、无气喘、无心悸为宜。患者如出现严重呼吸困难、视觉模糊、胸痛、腿部抽筋、面色发绀或苍白，血压低于110/50 mmHg或高于200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，当立即终止运动，并实施相应的处理措施。

1.3 观察指标及评价标准 分别在患者入组第一次血液透析前及最后一次血液透析后，采用贝克曼AU680生化分析仪检测患者肾功能指标，包括血肌酐(serum creatine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、尿酸(uric acid，UA)水平。参照NKF-KDOQI指南公式[5]计算尿素下降率(urea reduction ratio，URR)、单室尿素清除指数(single-pool Kt/V，spKt/V)和平衡尿素清除指数(equilibrated Kt/V，eKt/V)。spKt/V =-ln( R-0.008t)+( 4-3.5R )UF/W，eKt/V(动静脉内瘘者)=spKt/V×(1-0.6/t)+0.03。URR=(透析前BUN-透析后BUN)/透析前BUN=1-R。溶质清除指数(solute removal index，SRI)=U×V/P。其中R=透析后BUN/透析前BUN、W=透析后体重、t=透析时间、UF=超滤量、U=尿液中溶质的含量、V=每分钟尿量、P=血浆中溶质的浓度。

1.4 统计学方法 用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较应用χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 透析前后的BUN、SCr、UA值比较 透析前，两组患者的BUN、SCr和UA值比较差异无统计学意义(均P>0.05)；透析后，试验组患者的BUN、SCr和UA值明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者透析前后的BUN、SCr、UA值比较 (x±s)

2.2 eKt/V、URR和SRI值比较 试验组患者的eKt/V、URR及SRI值均明显高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者eKt/V、URR及SRI值比较 (x±s)

3 讨 论

血液透析是ESRD的主要替代治疗方式，透析的充分性与患者生活质量、生存率等密切相关[5]，因此对血液透析充分性的评估尤为重要。小分子溶质清除是透析充分性评估的重要组成部分,国际血液净化学界关于小分子溶质清除目标仍然在持续研讨中。1995年，Keshaviah[6]根据二室尿素动力学模型首次提出SRI能正确反应透析中的溶质净排除量，并且不受透析方式等多种因素的影响。1997年的《肾脏病患者生存质量指导指南》推荐持续不卧床腹膜透析的每周总尿素清除指数Kt/V最小目标值为2.0[7]。2006年上述指南[8]推荐血液透析患者单次总尿素清除指数Kt/V最低目标值为1.7。2015年中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组制订的《中国血液透析充分性临床实践指南》[9]推荐，每周接受3次透析，单次血液透析URR≥65%，spKt/V≥1.2，最佳目标值URR≥70%，spKt/V≥1.4。

研究显示，运动疗法能增加肌肉的血液供应量，加快组织细胞内肌酐、尿素等溶质的运转与清除量，使Kt/V增加，提高透析效果[10]。王欣欣等[11]研究也认为，规律的运动能够提高患者运动耐力，改善疲乏症状，有助于患者透析期间的体重控制，提高透析充分性和治疗效果。脚踏车运动在提高尿毒症患者运动依从性、提高透析充分性、提高患者生活质量、增强肌肉力量、改善心理状态方面具有优势[12]，当前已逐步在尿毒症患者中应用。笔者经过研究发现，透析过程中进行脚踏车运动可以明显提高透析充分性，增强下肢肌力，改善患者生存质量。研究结果显示，试验组患者的BUN、SCr和UA均明显低于对照组，eKt/V、URR和SRI 均明显高于对照组(均P<0.05)，表明在血液净化常规护理模式的基础上联合脚踏车运动可有效改善患者肾功能，且透析充分性明显优于血液透析常规护理。与连芬等[13]的研究结论一致。分析原因可能是脚踏车运动可增加患者下肢肌群力量，促进肌肉收缩和血液循环，加速全身组织血液供应，促使UA、肌酐、尿素等溶质的转运速度加快，加速其被透析液带到体外，从而提高了透析溶质的清除率，增加UA、肌酐和尿素氮清除指数。

由于本研究在特定区域内进行，且样本量有限，若将此结果外推至其他医院或地区时，应有所慎重。另外，本研究的随访时间为3个月，未探讨对患者预后长期的影响，也未对患者电解质、甲状旁腺激素、白蛋白等指标的综合实施评估。

综上所述，脚踏车运动与常规护理充分结合可提高MHD患者的透析充分性，但其对患者预后的影响以及个体化的实施仍然需要一个大数据样本，以及多区域多中心化的对照试验作更进一步地探讨。