唐 正，李景宇，王睆琳，杜春霖，谭明英

(四川大学华西医院门诊部，成都 610041)

医学诊断证明书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗服务关系、患者健康状况，以及医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范性文件，是具有一定法律效用的医疗文件，为休学、司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等提供重要依据[1]。目前，绝大部分纸质医疗文书已不能满足大型综合医院数字化、现代化门诊管理需求，且纸质版本有易被篡改、伪造、被不法分子倒卖、不利于保存等诸多风险和问题。为节约人力成本、避免纸张浪费、提升工作效率[2]，门诊电子病情证明书(电子化医学诊断证明书)系统的应用研究成为当今现代化医院管理的重要课题。

本院是一所三级甲等国家级综合性医院，也是中国西部疑难危急重症诊疗的国家级中心，日均门诊量18 000余人次,日均开具100余份病情证明书，以往采用的纸质病情证明书实行三级管理制度，即医务部(统一管理)、门诊部、楼层各护士站管理。根据本院管理规定以下情形不能开具病情证明书：(1)当天医师无排班信息；(2)无执业医师资格证书；(3)患者当天未挂号。通过对门诊办公室、医师诊间、医保办公室等部门调研发现，本院门诊病情证明书主要存在以下问题：传统手写纸质病情证明书效率低、不易辨认和溯源，查阅病历数据复杂，极容易造成信息误差与信息遗漏[3]，签发后易被篡改、不易保存、留底及需患者来回往返多个部门完成签发等。……