章 雯，何 非，丁旵东△

(安徽医科大学第二附属医院：1.老年心血管内科;2.心血管内科,合肥 230601)

胸痛为心内科门诊最常见主诉[1]，由于冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是胸痛最主要的原因，因此临床上广泛重视，对于疑诊CHD的患者，往往需要通过冠状动脉造影(CAG)来最终诊断，然而这部分患者CAG阳性率并不高。研究表明，超过50%的此类患者的胸痛是由非心源性引起的[2]，CAG不但增加患者痛苦和经济负担，还造成医疗资源浪费及手术并发症的增加。目前临床评估CHD风险常用模型为Procam风险评估系统[3]，该系统能有效预测疑诊CHD患者的冠状动脉狭窄程度。有研究表明非心脏性胸痛与精神疾病，特别是焦虑障碍有关[4-6]，在急诊时非特异性胸痛(NSCP)患者的焦虑障碍患病率为16%～25%，而在心内科患病率高达31%～56%[5]。因此，本研究探讨心理评估量表结合Procam评分对NSCP的预测效应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月至2020年12月就诊本院心血管内科门诊胸痛患者87例为研究对象，门诊拟“可疑CHD待查”收住日间病房，完善CAG检查。纳入标准：(1)以心前区疼痛、胸闷为主要症状并缺乏心电图缺血证据的患者,计划行CAG检查；(2)年龄>18岁。排除标准：(1)有其他明确器质性心脏病，如心脏瓣膜病、肥厚型心肌病等；(2)既往确诊CHD；(3)急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死;(4)合并其他严重性器质性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、肺结核、肝硬化、严重贫血等；(5)既往确诊过精神障碍或接受抗抑郁、焦虑治疗。本研究通过本院伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1入院评估

Procam评分:包括8个独立变量，即年龄、吸烟史、心肌梗死家族史、收缩压、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和糖尿病家族史，总分0～87分。躯体化症状自评量表(SSS)[7]评分：1分，不存在；2分，偶有几天或尚能忍受；3分，有一半天数存在并且希望能够减轻或治愈；4分，几乎每天存在或较难忍受。评分越高表示躯体化症状越明显，≤29分为基本正常，30～39分为轻度，40～59分为中度，≥60分为重度。综合医院焦虑与抑郁量表(HADS)[8]：是一个医院自我管理的量表，由焦虑(HADS-a)和抑郁(HADS-d)分量表组成，每个分量表有7个条目，对应1～3分。总分0～7分为无症状，8～10分为可疑存在，11～21为肯定存在。

1.2.2CAG检查

采用Judkins法，分别进行多角度选择左、右冠状动脉造影，以直径法估测冠状动脉各段狭窄程度，由至少2名经验丰富专业人员评估，左主干、右冠、左前降支、左回旋支及其大分支中任一支狭窄程度≥50%即诊断为CHD，考虑心源性心痛(ICP)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床特征分析

根据CAG结果分为NSCP组和ICP组。 两组患者年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、TG、TC、HDL-C、LDL-C、LV、EF、BNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。NSCP组Procam评分较ICP组低，SSS、HADS-a，HADS-d评分较ICP组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 临床特征比较

续表1 临床特征比较

2.2 多因素logistic回归分析

Procam评分、HADS-a评分是NSCP的独立危险因素[HR：1.107(1.039～1.179)，P=0.002；HR：0.641(0.469～0.875)，P=0.005]，见表2。

表2 多因素logistic回归分析

2.3 Procam评分联合HADS-a评分对NSCP的预测效能

Procam评分AUC为0.801(95%CI：0.705～0.897)，HADS-a评分AUC为0.841(95%CI：0.754～0.927)，Procam评分联合HADS-a评分AUC为0.894(95%CI：0.827～0.961)，联合检验效能的AUC及约登指数均高于Procam评分和HADS-a评分单项评估，见图1、表3。

图1 预测效能的ROC曲线图

表3 Procam评分联合HADS-a评分对NSCP的预测效能

3 讨 论

据不同中心统计，拟诊CHD的胸痛患者中，CAG阴性率在50%以上[2]。本研究87例胸痛患者，CAG阳性47例，阴性40例，阴性率46%。这类胸痛患者临床表现形式多样，主诉以胸闷、心慌胸部不适感为主，易发生误诊、漏诊，多数患者反复检查依然找不到明确的器质性疾病证据，因此被称为NSCP[9]。已有研究表明，NSCP与心理障碍有一定关系，既往研究提示胸痛患者焦虑躯体形态障碍的患病率大约是心脏疾病的3倍[10]，因此制订一项策略来识别NSCP具有重要意义。

本研究显示，NSCP组Procam评分明显低于ICP组。Procam评分包含了8种变量，能预测10年内发生CHD事件的概率，因为包含项目较多，效能高，稳定性强，有学者[11]认为Procam评分对CHD预测为中效能。另有研究表明[12]，NSCP与ICP患者之间的心理状态评分存在差别，SSS、PHQ-9、性别、年龄、TG是NSCP的影响因素。SRINIVASAN等[13]通过logistic回归分析发现焦虑、抑郁病史与CHD的可能性呈负相关，提示焦虑障碍可以协助胸痛患者的临床诊断。对于以心血管症状为主诉的患者，在排除心血管系统的疾病后，宜优先考虑是由焦虑和抑郁引起的躯体化症状[14]。本研究也发现，NSCP组SSS评分、HADS-a评分、HADS-d评分高于ICP组(P<0.05)，提示NSCP组患者有更明显的抑郁、焦虑、躯体化症状。

本研究发现，Procam评分、HADS-a评分是NSCP的独立危险因素。Procam评分联合HADS-a评分AUC及约登指数均高于Procam评分和HADS-a评分单项评估，提示预测价值更优。临床实践中，接诊医生对于不典型胸痛患者在排除器质性疾病后首先应考虑心理障碍，及早进行常规心理量表评估，以提高CAG阳性率。然而完成其他相关检查之前，不可随意诊断，因为这些症状可能预示着严重的器质性疾病。还应注意，焦虑可能与这些器质性疾病同时出现，焦虑的存在不能排除患者同时发生其他更严重的疾病。因此，对于胸痛患者，精神评估应该作为综合评估的一部分。

本研究仍具有一定的局限性，纳入的样本量不足，结果存在一定的不稳定性，笔者将进一步进行前瞻性临床随机对照研究。