熊昌辉 罗 群 李青莉 周 丽 卢 泳 柯李灵

(1 江西省人民医院科教处，南昌市 330006，电子邮箱：xch964595@126.com；2 江西省卫生健康委员会科教处，南昌市 330006)

住院医师规范化培训(简称规培)是医学生毕业后教育的重要组成部分，符合医学人才成长规律，对医学临床专家型人才的培养和医疗质量的提高起着重要作用，但在规培实践中存在诸多问题，例如重使用轻培养、教师缺少带教意识、培养模式不完善、以经验教学模式为主等[1-2]。循证医学是遵循科学证据，将临床证据和个人经验相结合的一门学科[3-5]，其对规培的质量具有较大作用。本研究调查在读住院医师规范化培训学生(以下简称规培生)对循证医学的认识、态度、需求和影响其循证医学实践的原因，以便在住院医师规范化培训中引入循证医学思维，提出相应策略，提升规培质量。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法抽取江西省3家国家规培基地在读住院医师规培生。纳入标准：(1)江西省内国家级规培基地的在读规培生；(2)愿意参与调查。排除标准：(1)江西省外规培生；(2)毕业后规培生；(3)进修生、实习生、学术型硕士研究生。

1.2 估算样本量 采用PASS 11软件，通过估计总体概率样本量的方法估算样本量，取α=0.05、β=0.2，双侧检验，根据相关文献[6-7]、预调查结果，规培生的循证医学知晓率约为40%，估计样本量367人，考虑到将对不同入学年份的规培生进行分层分析及可能的无效调查等因素，拟增加调查对象10%，估算样本量约为400人。

1.3 调查方法及工具 课题组在中国知网、万方、维普中文数据库查阅并综合分析国内外有关循证医学、住院医师规范化培训的相关文献[6,8-13]，紧扣研究目的，初步形成调查问卷。反复征求临床医学、流行病学、卫生统计学等领域专家意见，在正式调查前进行了预调查，不断完善调查问卷内容。问卷内容主要包括调查对象的基本情况，对循证医学的认知、态度、需求、与经验医学的关系以及阻碍其循证医学实践的原因等。利用网络调查平台创建网络调查问卷，将调查问卷发放至规培生的QQ群、微信群进行网络匿名横断面调查。

调查问卷的信度好，Cronbach α系数为0.868，其中对循证医学知晓程度问卷的Cronbach α系数为0.848，对循证医学态度问卷Cronbach α系数为0.938，由于对循证医学需求问卷只有一道意愿题，未做信效度分析，阻碍循证医学实践的原因问卷的Cronbach α系数为0.629。问卷结构效度好，KMO检验值=0.913，提示变量间有非常强的相关性，效度相当好。Bartlett球形检验结果为:χ2=4465.163，P<0.001，提示问卷效度好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，计数资料以例数和构成比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 规培生的基本情况 共调查400名规培生，发放问卷400份，回收有效问卷395份，有效回收率98.75%。395名有效调查的规培生中，男生199名(50.38%)、女生196名(49.62%)，年龄(24.99±1.92)岁。入学年份2014年4名(1.01%)，2016年2名(0.51%)，2017年、2018年、2019年分别为112名(28.35%)、123名(31.14%)、154名(38.99%)，由于2014年、2016年入学的规培生绝大多数已经毕业，在基地培训人数较少，有效回收问卷少，将他们与2017年入学规培生合并为2017年及以前入学规培生进行分析。内科专业的规培生最多，共220名，占55.70%，其余专业分布见表1。

表1 395名规培生的专业分布

2.2 对循证医学的认知

2.2.1 循证医学能否有效地指导临床工作：320名(81.01%)规培生认为循证医学能有效指导临床工作，对临床很有帮助，仅4名(1.01%)规培生认为循证医学不能指导临床工作。不同性别和不同入学年份的规培生在“循证医学能否有效指导临床工作”的认知方面，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 规培生对“循证医学能否有效帮助指导临床工作”的认知情况[n(%)]

2.2.2 循证医学可实现的作用：在“循证医学可实现的作用”多选题中，357名(90.38%)规培生认为循证医学能指导临床实践，313名(79.24%)规培生认为循证医学能提高临床业务能力，见表3。

表3 规培生对“循证医学可实现的作用”的认知情况

2.2.3 国内临床医生能否较好地运用循证医学解决临床问题认为：“国内临床医生能较好地运用循证医学解决临床问题”的男性规培生比例高于女性规培生(P<0.05)；不同入学年份的规培生对“国内临床医生能否较好地运用循证医学解决临床问题”的认知差异没有统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 规培生对“国内临床医生能否较好地运用循证医学解决临床问题”的认知情况[n(%)]

2.2.4 规培生对循证医学及其新九级证据和最新医学信息的了解程度：96名(24.30%)规培生对循证医学不了解(包括不太了解、很不了解、完全不了解)，299名(75.70%)规培生了解(包括一般了解、较了解和非常了解)循证医学。222名(56.20%)规培生对循证医学新九级证据不了解，129名(32.66%)规培生对最新医学信息不了解。男性别规培生对循证医学及其新九级证据和最新医学信息的了解程度优于女性规培生(均P<0.05)，但不同入学年份规培生对循证医学及其新九级证据和最新医学信息的了解程度差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表5和表6。

表5 不同性别规培生对循证医学及新九级证据、最新医学信息的了解程度[n(%)]

表6 不同入学年份的规培生对循证医学及新九级证据、最新医学信息的了解程[n(%)]

2.2.5 最可靠的医学证据：认为专家共识是最可靠的医学证据的规培生人数最多，占25.57%，认为病例报告、随机对照研究的系统评价、病例对照研究可靠的规培生人数相近。不同性别及不同入学年份的规培生对“最可靠的医学证据”的认知情况差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表7。

表7 规培生对“最可靠的医学证据”的认知情况[n(%)]

2.3 对循证医学的态度 不同性别的规培生在“我的领导、老师、同事、朋友在临床实践中都运用循证医学，所以我觉得我也应该运用循证医学”“我所在的医院、老师要求我尽可能地运用循证医学”“在过去的临床实践中，运用循证医学进行诊疗决策提高了我的执业信心”方面的差异均有统计学意义(均P<0.05)，但在其他方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。不同入学年份的规培生对循证医学的态度差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表8和表9。

表8 不同性别规培生对循证医学的态度[n(%)]

续表9

2.4 临床实践中循证医学和经验医学的关系 286名(72.40%)规培生认为在临床实践中应以循证医学为主，经验医学为辅，101名(25.57%)规培生认为应以经验医学为主，循证医学为辅，还有8名(2.03%)规培生持无所谓态度，不同性别规培生的看法差异无统计学意义(χ2=1.629，P=0.443)，见表10。

表10 不同性别规培生对临床实践中循证医学与经验医学关系的看法[n(%)]

2.5 对循证医学的需求 267名(67.59%)规培生在本次调查前参加过循证医学培训。不同入学年份规培生参加循证医学培训的情况差异有统计学意义(P<0.05)，不同性别规培生既往参加情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表11。378名(95.70%)规培生认为有必要开设循证医学培训课程。299名(75.70%)规培生愿意参加循证医学培训，不同性别和入学年份规培生间差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表12。

表11 规培生既往参加循证医学培训情况[n(%)]

表12 规培生愿意参加循证医学培训项目情况[n(%)]

2.6 阻碍循证医学实践的主要原因 395名规培生认为阻碍循证医学实践的最主要原因为缺少循证医学相关知识(16.63%)，其次为缺少时间(16.49%)、外文文献阅读能力不足(12.56%)，见表13。

表13 阻碍循证医学实践的主要原因

3 讨 论

住院医师规范化培训是将医学生培养成高素质医师的必由之路，而循证医学是一种以问题为基础的自我教育学习方式，强调科学的医疗决策和最优的成本效益，尤其随着现代网络技术的发展，能便捷地获取各种循证证据，这更有利于循证医学的普及使用。

本次调查中，391名(98.99%)规培生认为循证医学对临床实践很有帮助或帮助一般，在不同性别和不同入学年份的规培生中，绝大部分都认为循证医学能有效指导临床工作。357名(90.38%)规培生认为循证医学能指导临床实践，说明大多数规培生意识到循证医学对于临床实践的重要性，可见循证医学确有必要引入规培教育。

本次调查显示，68.84%的男性规培生认为国内临床医生能较好地运用循证医学解决临床问题，且这一比例高于女性规培生(P<0.05)；不同入学年份的规培生对“国内临床医生能否较好地运用循证医学解决临床问题”的认知差异没有统计学意义(P>0.05)。整体只有59.75%的规培生认为国内临床医学能较好地运用循证医学解决临床问题，这意味着在规培生的印象中，临床医生在真实的临床实践中运用循证医学的情况不容乐观，从而影响循证医学在临床实践的使用。

本次调查的395名规培生中，有299名(75.70%)了解(包括一般了解、较了解和非常了解)循证医学，高于三亚市两所综合医院临床医师和北京城区全科医生对循证医学的了解程度[10-11]，尽管有267名(67.59%)规培生在本次调查前参加过循证医学的相关培训，但对循证医学具体知识的认知形势不乐观，原因可能是循证医学是一门选修课，学生整体对循证医学的认识还不够深入。本次调查显示，222名(56.20%)规培生对循证医学新九级证据不了解，129名(32.66%)规培生对最新医学信息不了解，说明有不少规培生对于具体的循证医学及其证据的可靠性不太熟悉甚至完全不了解。本次调查显示，101名(25.57%)规培生认为专家共识是最可靠的医学证据，这表明绝大多数规培生确实知道循证医学这门学科，但对于其证据级别、可靠性、最新医学信息的情况却了解不够，为此有必要在规培生的教育中引入循证医学，提高规培生的培养质量。而在对于循证医学的态度方面，320名规培生认为临床实践中运用循证医学非常必要，301名规培生也愿意在临床中进行运用。在真正临床实践中能运用循证医学来解决难题的只有249人，但自己说了算的却不多，只有143人。但如果医院要求临床中运用循证医学，多数人于接受且配合(317人)。因此，将循证医学纳入规培生的培训具有一定学生认可基础。

循证医学的实践原则强调科学证据的应用，这在本次调查中得到体现，绝大多数规培生都认为循证医学都很重要，286名(72.40%)规培生认为在临床实践中应以循证医学为主，经验医学为辅。大多数规培生对循证医学的态度相当积极，有378名(95.70%)认为有必要开设循证医学培训课程，299名规培生都愿意参加培训，但低于河南三级医院医师对循证医学相关知识的需求[9]。本次调查中，多数规培生认为缺乏循证医学相关知识(16.63%)、缺少时间(16.49%)、外文文献阅读能力不足(12.56%)是阻碍循证医学有效应用的主要原因。

总之，部分在读规培生对循证医学了解程度不够，缺少循证医学知识和时间、外文阅读能力不足阻碍了其循证医学实践，但多数在读规培生认为有必要引进且愿意参加循证医学培训。循证医学教育在一定程度上可以提高规培质量，培养规培生从被动的“要我学习”转为主动的“我要学习”。因此有必要在住院医师规范化培训中引入循证医学教育，培养规培生发现问题和寻找最佳科学证据以解决问题的意识和能力[13]，从而为患者提供最佳的诊疗方案。