殷大利 初娇 纪祥 吕少萍 解维峰 陈西民

(青岛市中心医院手足创伤外科，山东 青岛 266042)

踇外翻畸形是踇趾相对于第一跖骨干在第1跖趾关节部位向外侧移位超过正常生理范围的一种畸形，俗称为“大脚骨”[1]。临床特征是第一跖骨干内移和踇趾外移，同时多数患者伴有第一跖趾关节的半脱位。当踇趾外翻出现严重疼痛或畸形致行走困难时，多通过手术进行治疗。目前临床采用的踇外翻手术方式众多，但单一的手术方式不能达到满意的治疗效果，因此目前多采用几种术式联合的治疗方式。第一跖骨干Scarf截骨及趾骨Akin截骨均被证实为有效的踇外翻手术方式[2]，临床应用较多。Scarf截骨目前常用于治疗中重度踇外翻，特点是于第一跖骨干长轴进行“Z”形截骨，其中截骨角度旋转中心(CORA)由第一跖骨干中段移至近端部分，增加了第一跖骨远端截骨向外的旋转空间，同时在跖骨干长轴进行截骨使得矫正后截骨面接触面变宽，提高了截骨后的骨质愈合率，从而增强了矫正能力和手术的稳定性[3]。Akin截骨术通常作为第一跖骨截骨术的辅助方式，用于矫正踇外翻[4]。选取2018年9月—2019年10月在我院行Scarf截骨结合Akin截骨治疗的中重度踇外翻患者16例，对短期疗效进行了评价和分析。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年9月—2019年10月于我院诊治的中重度踇外翻的患者16例(16足)，16例患者中男6例，女10例；年龄46～58岁，平均51.5岁。患者纳入标准：①踇外翻角(HVA)>30°，且第一第二跖骨间角(IMA)≥13°；②跖趾关节内侧突起明显；③转移性跖骨痛；④患者前术HVA为36.75°±4.95°，IMA为18.24°±4.86°，美国足踝外科协会(AOFAS)评分为(46.41±8.69)分，生活质量调查表(SF-36)评分为(88.7±3.3)分。患者排除标准：①合并第一跖趾关节骨性关节炎者；②合并踇趾感染者；③合并足部周围神经病变者；④青少年患者；⑤合并周围血管病变者。16例患者当中中度踇外翻10例，重度踇外翻6例。

1.2 手术过程及术后处理

首先于第一跖骨干长轴行“Z”形截骨，近端截骨线的位置由IMA决定，IMA越大，截骨线越靠近近端。截断跖骨干后将截骨远端向外侧旋转，以减小IMA，矫正畸形后利用2枚空心螺钉进行加压固定。然后行踇趾趾骨Akin截骨，于近节趾骨行楔形截骨，截骨时应注意保留外侧骨皮质，截骨宽度约为2 mm，对合截骨面后再次用1枚空心钉固定。术中注意Scarf截骨近端截骨处尽量靠近基底部，远端截骨处应靠近跖骨头，这样可避免卡槽效应，并且术后用2枚无头加压空心钉固定，可提高截骨后骨质愈合率，增加矫正手术的稳定性。术后包扎固定时，可于第2第3趾间用纱布做“小枕头”阻隔，防止踇趾外翻。术后第2周开始在拐杖辅助下行走，指导患者进行第一跖趾关节屈伸活动，3周后可穿前足免负重鞋行走，术后4～6周行X线检查，若截骨处骨质已融合，可穿硬底鞋下地活动，逐渐过渡到完全负重行走。

1.3 术后效果评价指标和标准

所有患者均于术后6个月时采用AOFAS评分量表对疼痛及运动功能改善程度进行评估，采用SF-36对患者生活质量的改善程度进行评估。术后定期门诊拍片复查，术后6个月时行患足负重正侧位X线检查，观察跖骨骨性融合程度，同时测量患足HVA及IMA大小，并与术前进行比较。

1.4 统计学方法

2 结 果

所有患者术后随访时间为6个月。随访期间患者切口愈合良好，无明显感染及坏死，未发现踇内翻及踇僵硬等相关并发症，其中3例患者术后1周手术区域出现麻木症状，给予甲钴胺营养神经治疗，症状缓解。术后6个月时患足负重正侧位X线检查示截骨端均已骨性融合，HVA、IMA分别为19.03°±2.36°、9.16°±2.31°，与术前相比较患者HVA、IMA均明显缩小(t=22.855、33.358，P<0.05)；术后6个月时患者AOFAS、SF-36评分分别为(81.32±3.86)、(88.7±3.3)分，与术前比较均明显升高(t=-26.154、-28.203,P<0.05)。

3 讨 论

踇趾外翻畸形是一种复杂的涉及多种病理变化的前足畸形，发病率高，可发生于任何年龄阶段，尤以女性多见，对足的正常负重和行走造成很大的影响[5]。踇外翻严重者，手术治疗为首选。目前临床上有超过150种手术矫形技术，以及超过100种的手术截骨方法[6]，常用截骨方法有Akin截骨、Austin截骨、Mitchell截骨、Ludloff截骨以及Scarf截骨等[7]。以上手术可单独实施也可联合使用。

目前临床中较多采用第一跖骨干Scarf截骨术治疗中度及重度踇外翻畸形[8]。Scarf截骨术可使跖骨干远端截骨端水平移动或者旋转，在保留了跖骨长度的基础上最大程度地矫正了跖骨的内翻畸形[9]。由于截骨面位于跖骨干长轴，截骨面的接触面积较大，有助于截骨端的骨性愈合，从而提高手术的稳定性。通过对人体组织的跖骨生物力学研究发现，在负重条件下，Scarf截骨比Ludloff等跖骨基底截骨更稳定[10-11]。我国针对第一跖骨干Scarf截骨术治疗踇外翻的研究显示，该手术方案可纠正踇趾外翻及旋转畸形，术后1年患者的AOFAS评分平均值从45分提高到89分，IMA平均值从13.8°减小到10.7°[12]，与本研究的结果基本一致。

KAUFMANN等[13]研究发现，Scarf截骨固定后的截骨端稳定性高于Chevron和Ludloff截骨术。本研究中的16例患者术中均使用了2枚无尾挤压空心螺钉来固定跖骨干，以防止截骨处骨干旋转。随访期间所有患者均未出现跖骨干不愈合或延迟愈合以及螺钉松动或断裂的情况。第一跖趾关节活动受限是Scarf截骨术后的常见并发症，发生率为11.2%～41.7%[14]。由于Scarf截骨术的远端截骨部位在距离第一跖骨头部5 mm处，因此手术部位还涉及到跖骨头背侧关节囊。为预防术后跖趾关节僵硬，一般建议术中应减少对关节囊的破坏，从而可防止术后跖趾关节粘连，并且还鼓励患者术后早期被动关节活动[15]。

由于中度和重度踇外翻的复杂病理结构，仅用Scarf截骨术进行治疗还有一定的局限性，并且纠正踇外翻的效果不佳，因此本研究还同时联合了踇趾近节趾骨Akin截骨术。Akin截骨术也是一种临床比较常用的手术方式，可以纠正趾骨外翻及踇趾旋前，但单独使用无法纠正IMA，故通常与第一跖骨干Scarf截骨术结合使用，以矫正踇外翻畸形[16]。虽然目前认为Akin截骨术比较安全简单，但也可能会出现术后并发症，最常见的有外侧皮质断裂、移位、矫枉过正等[17]。因此在手术操作中，应注意趾骨内侧楔形截骨长度不应超过2 mm。趾骨过度短缩会导致踇趾变短，甚至内翻。

综上所述，采用第一跖骨干Scarf截骨结合趾骨Akin截骨治疗中度及重度踇外翻畸形具有矫形能力强、稳定性高的特点，临床疗效及患者满意度高。但本研究也存在一定的局限性，如样本量较少，随访时间短，因此后续还需加大样本量和长期随访，为临床更好治疗该病提供借鉴。