贺 旭，吕聪聪，毕新岭

临床资料

患者，女，67岁。因全身出现大量红色皮损3个月余，于2019年12月入院。3个月前，患者因肺癌行免疫疗法（帕博利珠单抗200 mg，静脉滴注，每3周1次），第3周期用药2 d后，患者躯干、四肢出现少量红斑，伴有轻微瘙痒。继续行免疫治疗后皮损进一步加重，瘙痒剧烈，就诊时患者已停用帕博利珠单抗。既往非小细胞肺癌病史6个月。否认传染病史及家族遗传史。体格检查：一般情况好，系统查体未见异常。皮肤科情况：躯干、四肢大量红色丘疹和斑块，部分皮损中央有破损，呈靶形表现（图1a），无水疱及口腔黏膜受累。实验室及辅助检查：血常规中白细胞计数7.58×109/L[正常值（3.5～9.5）×109/L]，淋巴细胞计数0.57×109/L[（1.1～3.2）×109/L]，单核细胞计数 0.94×109/L[（0.1～ 0.6）×109/L]，血红蛋白95 g/L[（130～175）×109/L]，血小板计数91×109/L[（125～350）×109/L]；红细胞沉降率：41 mm/1 h（＜20 mm/1 h）；血生化检查：白蛋白 37 g/L（40 ～ 55 g/L），钾 3.4 mmol/L（3.5 ～ 5.3 mmol/L）， 肌 酐 93 μmol/L（57 ～ 111 μmol/L）；血清降钙素原0.03 ng/ml（＜0.5 ng/ml）；C反应蛋白79.5 mg/L（＜10 mg/L）；免疫球蛋白E（IgE）15.5 IU/ml（＜165 IU/ml）。入院第3天，患者皮损加重，右侧肩胛部及上肢出现水疱、大疱，疱液轻度浑浊，疱壁薄、松弛（图1b），背部大片表皮坏死、剥脱（图1c），尼氏征阳性，双足踝部皮肤肿胀。红斑组织病理示：轻微角化过度，颗粒层增厚，不规则棘层肥厚，基底层局灶液化变性，见数个凋亡角质形成细胞，真皮浅层大量淋细胞及组织细胞浸润（图2a）。水疱组织病理示：表皮上覆疏松角质层，棘层变薄，棘细胞间水肿，表皮下疱形成，疱内有大量红细胞及淋巴细胞，真皮内混合炎性细胞浸润（图2b）。诊断：中毒性表皮坏死松解症（帕博利珠单抗相关）。治疗：入院后给予注射用氢化可的松琥珀酸钠100 mg每日2次静脉滴注，依巴斯汀20 mg每日1次口服；……