李点

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007）

“木郁达之”出自《素问·六元正纪大论》。在中医五行属性之中，肝属木，肝气具有木的冲和条达、伸展舒畅之性；肝主疏泄，具有畅达全身气机的作用。“木郁达之”意指肝气郁结当疏泄通达。化肝煎出自明代医学家张景岳的《景岳全书》[1]，由青皮、陈皮、山栀子、牡丹皮、泽泻、芍药、土贝母7味中药组成，用于治“郁怒伤肝”的“木郁”之证，以及郁久化热而成的“肝热”病。化肝煎疏肝畅达清热，用于肝郁化火之证，味简力专，为治疗肝热病的代表方，也是“木郁达之”治法的具体体现。

1 化肝煎之方证

1.1 方源、组成及功效“化肝煎”为明代医学家张景岳所创之方，由青皮、陈皮、山栀子、牡丹皮、泽泻、芍药、土贝母7味中药组成。该方列于《景岳全书·新方八阵·寒阵》之中，治疗“怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热，胁痛，胀满，动血等证”，并附加减法：大便下血者，加地榆；小便下血者，加木通；兼寒热，加柴胡；火盛，加黄芩；胁腹胀痛，加白芥子。分别见于“郁证”“胁痛”“血证”等篇。是化除肝热，治疗肝热病的代表方。

1.2 方义化肝煎重在治肝，解肝气之郁，平气逆而散郁火。方中青皮性烈，偏入肝胆，善于疏肝破气，消积化滞，善治肝气郁滞之证，为方中之主药；陈皮理气健脾，燥湿化痰，入脾胃，善“下气，止呕”（《名医别录》）[2]。青皮与陈皮两药相配，可调理肝脾，防肝木乘脾，用治肝胆疾病且表现为胁肋胀痛、胃脘不适者，常有良效。栀子“性寒味苦，气薄味厚，轻清上行，气浮而味降”（徐彦纯《本草发挥》）[3]，善宣郁火除烦热，“丹溪谓其解郁热，行结气，其性屈曲下行，大能降火，从小便泄去，人所不知”（《景岳全书》）；牡丹皮辛苦，芳香，入血分，清热凉血散瘀，“其微凉而辛，能和血凉血生血，除烦热，善行血滞，滞去而郁热自解，故亦退热”（《景岳全书》）；白芍性寒味苦，养血和营，柔肝平肝，以防郁热伤肝。栀子、牡丹皮、白芍三药相配，气血同治，凉而不凝，活而不妄，清肝泄热凉血之力犹强，以防火动伤血。泽泻甘淡渗湿，利水泄热，且能化浊降脂，与栀子相配，苦寒清泄，利小便以泻伏火。气分郁热易煎津成痰，土贝母性苦微寒，功善解毒，善降痰气，开郁结。诸药共用，行气解郁，降气泄热，使肝气条达，气行郁开火降。此即“凡属有形之证，亦无非由气之滞，但得气行，则何聚不散”；“但使经络通行，则木郁自散，是即谓之达也”（《景岳全书》）。

1.3 适用病症在明清时代的医籍记载中，化肝煎的适应病症有烦热、胁痛、便血、咳吐痰血、崩漏、热淋、胎孕漏血、肝热积聚、肝热阴滞等。张景岳对化肝煎的适应病症论述较详。《景岳全书·杂证谟·胁痛》曰：“若怒气伤肝，因而动火，胁痛、胀满、烦热，或动血者，宜化肝煎”；《景岳全书·杂证谟·厥逆》曰：“夫血因气逆，必须先理其气，气行则血无不行也。宜通瘀煎，或化肝煎之类主之，俟血行气舒，然后随证调理”；《景岳全书·妇人规》论治崩淋经漏之法：“治热痢便血，崩淋不止……若肝经怒火动血，逆气未散者，化肝煎或保阴煎加减主之”；《景岳全书·妇人规》论胎漏：“怒动肝火漏血者，保阴煎，甚者化肝煎主之”；《景岳全书·妇人规》论肝气郁逆化火：“肝气逆而为聚者，解肝煎，兼火者，化肝煎。”

其他医家对化肝煎的运用亦有论述，一般多用于肝经郁热之胸胁疼痛胀满、气火动血、上逆犯肺的咳吐痰血及妇人胎漏等证。如《竹林女科秘传》[4]论治胎实不安：“怒动肝火者，化肝煎”；《成方切用·卷四下消导门》[5]论化肝煎：“治暴怒伤肝，气逆胀满，阴滞等证。如兼肝火者，宜化肝煎”；《类证治裁·卷之五》[6]：“血厥症有二，……血逆者，暴怒伤阴，血逆于上，先理其气，则血自行。通瘀煎、化肝煎，俟血行气舒，随症调之”；清·王旭高《西溪书屋夜话录》[7]：“一法曰：化肝。景岳治郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛，胀满动血等证，用青皮、陈皮、牡丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎。是清化肝经之郁火也”；秦伯未在《谦斋医学讲稿》[8]对化肝煎的记载更为详细，提到化肝煎主治“本方重在治肝……宜于肝脏气火内郁的胸胁满痛，或气火上逆犯肺的咳吐痰血等证。”

1.4 药效研究化肝煎方中，主药青皮具有疏肝破气、消积化滞的功效。现代药理研究证实[9-10]：青皮所含挥发油能促进消化、排除肠内积气；其煎剂对肠管和胆囊平滑肌有解痉作用。陈皮理气健脾、燥湿化痰，其水煎液对唾液淀粉酶有明显的促进作用，对家兔离体十二指肠梗阻有解痉作用。因而两者均为治疗消化道疾病之佳品。栀子可泻火除烦、清热利湿、凉血解毒、消肿止痛，为治疗热病之要药。其有效成分有保肝利胆作用；其水煎液可增强胰腺细胞的抗病能力，具有抑菌、镇痛、调节免疫、保肝等作用。白芍养血调经、柔肝止痛、平肝抑阳，其有效成分芍药苷具有较好的解痉、抑菌、抑制胰淀粉酶活性作用。故牡丹皮、白芍均可用于胃肠、肝胆和妇科属于炎性疾病者。泽泻对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等有抑制作用。土贝母具有抗病毒、免疫抑制等作用。研究表明，化肝煎有杀灭幽门螺杆菌，升高胃内pH值，缓解平滑肌痉挛，改善胃动力，保护胃黏膜，改善胃黏膜下血液循环及促进溃疡愈合等作用[11]。

2 化肝煎之现代临证运用

结合查阅文献和临证经验，认为近年来化肝煎方主治郁怒伤肝、气逆动火所致消化系统相关病症，如慢性浅表性胃炎、慢性肝炎、食管炎所致的胁痛、胃痛、腹痛、呕吐等，也可治疗头痛、咳嗽、妇女月经不调等多种内科病症且证属肝郁化火者。主要适用于以下病症：

2.1 胃痛适用于恼怒伤肝，肝气化热，“肝气相乘”，肝热犯胃，胃气阻滞，“不通则痛”而致的胃脘灼痛，伴口干口苦、嘈杂吐酸，舌苔薄黄，脉弦。可见于胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、反流性食管炎之胃痛。可选用化肝煎合金铃子散、左金丸，以疏肝理气，清热和胃。用药主要包括青皮、陈皮、栀子、牡丹皮、白芍、泽泻、土贝母、川楝子、延胡索、黄连、吴茱萸等。同时嘱患者忌暴饮暴食和戒酗酒嗜烟，保持情绪平和与良好的饮食习惯。邱博等[11]的观察发现，以化肝煎合柴胡疏肝散加减联合常规西药治疗幽门螺杆菌相关性慢性萎缩性胃炎患者，其幽门螺杆菌的根除率为92.5%，明显高于单纯西医常规治疗的对照组（P＜0.05）。

2.2 呕吐《景岳全书·呕吐》云：“气逆作呕者，多因郁怒，致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。” 化肝煎适用于因忧思抑郁，情怀不展，气郁化火，横逆犯胃，失于和降而致的呕吐，或干呕，伴反酸、嗳气、脘腹灼痛或胀痛，舌红，苔薄黄或苔黄薄腻，脉弦。多见于急慢性胃炎、食管炎等所致之呕吐。方药拟用化肝煎合左金丸、旋覆代赭汤，以疏肝和胃，降逆止呕，“以泄肝安胃为纲领”（《临证指南医案·呕吐》）[12]。用药主要包括青皮、陈皮、栀子、牡丹皮、白芍、泽泻、土贝母、黄连、吴茱萸、旋覆花、代赭石、法夏、生姜、甘草等。嘱患者呕吐期间应少食多餐，清淡饮食，并注意清洁口腔。

2.3 头痛适用于因情志不遂，肝郁化火，肝火上炎，或暴怒伤肝，肝热亢逆，升发太过，上扰清窍，从而引发的头痛，伴头晕、心烦、少寐、口苦口干，舌红苔黄，脉弦数。如偏头痛、紧张性头痛、神经性头痛和其他继发性头痛，可用化肝煎加减，以达疏肝解郁，降火止痛。用药主要包括青皮、陈皮、栀子、牡丹皮、白芍、泽泻、土贝母、川芎、白芷、天麻、钩藤、牛膝等。头痛患者的调护应针对诱因，保证睡眠，保持心情平静和睡眠环境安静。

2.4 胁痛适用于情志所伤，肝失条达，郁而化热之胁痛。正如《金匮翼·胁痛统论》[13]所论：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”病症特点为胁肋灼痛或胀痛，或痛引胸臂，伴口苦、食少，舌淡红，苔薄黄，脉弦紧。多见于胆囊炎、胆结石、急慢性肝炎、肋间神经痛等。可予化肝煎合金铃子散，以疏肝理气，柔肝止痛，且“忌刚用柔”，中病即止。用药主要包括青皮、陈皮、栀子、牡丹皮、白芍、泽泻、土贝母、川楝子、延胡索、柴胡、郁金等。肝郁胁痛者，要保持乐观，忌酒、忌辛燥之食，不宜长期服用香燥理气之品。李道宽[14]将80例慢性胆囊炎患者随机分组进行疗效观察，结果显示，以化肝煎加减治疗的治疗组的临床治愈率和总有效率均优于单纯西药对照组。

2.5 经期吐衄适用于平素性情抑郁，肝郁化火，或暴怒伤肝，肝热亢逆，升发太过，血随气逆，“肝火上迫，不循常道”（《类证治裁》）而致的经前或经期吐衄，常伴心烦易怒，口苦咽干，头晕耳鸣，舌红，苔黄，脉弦数。此类经期吐衄为一种代偿性月经病。治疗可选化肝煎合十灰散，以疏肝清热，降逆止血。用药主要包括青皮、陈皮、栀子、牡丹皮、白芍、泽泻、土贝母、茜草根、白茅根、藕节、侧柏叶、牛膝等。经期出血患者，需注意进食清淡而富有营养，忌食辛辣刺激，避免情志过极。

2.6 目赤眼胀适用于因情志过激，气郁生火，气火攻目所致的眼睛红赤、目胀目痛，伴头痛、口干口苦，或伴呕吐，或眼胞肿突，舌红，苔黄，脉弦数。多见于青光眼、前部葡萄膜炎、巩膜炎、炎性假瘤之目赤眼胀。治疗用化肝煎合退赤散加减，以疏肝清热退赤。用药主要包括青皮、陈皮、栀子、牡丹皮、赤芍、泽泻、土贝母、桑白皮、黄芩、桔梗、甘草等。同时需配合滴眼液、眼膏的外用，进行视力、眼压等眼部检查，并注意原发病的治疗。

2.7 加减运用肝主疏泄，畅达全身之气机，喜条达而恶抑郁，称之“刚脏”，导致肝郁的原因常有情志不畅，或因不良的生活、饮食习惯，或因慢性疾病。当肝气郁结，气郁化火，又可导致较多并发症，临证当随证加减。如肝郁致经络阻滞，伴乳房胀痛或月经不调者，加柴胡、香附、郁金解郁止痛；肝木乘脾，伴肝脾不和，食少，便溏，加白术、茯苓、神曲疏肝健脾，肝脾同调；大便秘结，加大黄、枳实、槟榔、木香行气通便；肝热动血，络伤血溢，便血，加地榆炭、槐花、藕节；尿血，加小蓟、木通凉血止血；肝火犯肺，伴咳逆上气，加青黛、桔梗、枳壳清肝顺气；郁火伤阴，胁肋隐痛，舌红少津，脉细，加菊花、沙参滋阴清热；肝火上逆，气火攻目，出现目赤眼胀，加柴胡、菊花、石决明清肝明目；肝热上扰，耳鸣耳闭，加龙胆草、石菖蒲降火通窍。对于兼证的用药则应遵行“相与宣摄，则可以御邪除病”（《脾胃论》）[15]之原则。

3 小结

“木郁达之”即疏肝解郁，是常用治法之一。郁久化火是肝气郁滞较多见的疾病发展历程。肝郁化火，可致血行障碍，形成血瘀，或迫血妄行；肝脾不和，肝胃不和，可致脘腹胀痛，食少、反酸；情志抑郁或肝火上逆，性情暴躁，影响胆汁疏泄，则纳呆、口苦、黄疸、腹胀；也可导致女子月经紊乱或男子排精不畅。化肝煎疏肝、清肝、柔肝，由青皮、陈皮等7味药组成，“善清肝胆之热，兼理肝胆之郁”（《医学衷中参西录》）[16]，为“木郁达之”治法的代表方剂，临证之时应“谨守病机”，抓住肝郁化火的辨证要点，异病同治，并灵活化裁。对于化肝煎的现代药理研究，仍有待进一步展开，以获取其作用机制的科学依据，为拓展其临床应用提供参考。