肖亚楠 高传玉

(郑州大学人民医院 河南省人民医院心脏中心，河南 郑州 450003)

冠状动脉不稳定斑块的破裂或侵蚀，使血小板活化、聚集，导致急性冠脉综合征(acute coronary artery，ACS)。支架置入过程会损伤血管内皮细胞，使胶原纤维暴露激活血小板；同时，支架本身属于异物，也会激活血小板导致血栓形成。因此，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后抗血小板治疗对预防血栓事件至关重要[1]。2001年CURE研究[2]证实与单用阿司匹林相比，阿司匹林(73～325 mg)和氯吡格雷(负荷量：300 mg，维持量：75 mg)联用可显著降低非ST段抬高型ACS患者心血管死亡、心肌梗死或卒中的风险(9.3% vs 11.4%，P<0.001)，开启了双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)的新时代。2002年来自北美的CREDO研究[3]表明PCI术后使用阿司匹林和氯吡格雷(1年)与阿司匹林联合安慰剂相比可显著降低复合终点(死亡、心肌梗死和卒中)事件，奠定了长程双联抗血小板治疗的基础。

尽管当前欧洲[4]及国内[5]指南均建议ACS患者接受DAPT至少12个月，以减少缺血事件。但先前已有研究表明，置入药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)后，延长氯吡格雷治疗并未降低支架内血栓和晚期临床事件的风险[6]。同时，长程DAPT带来的出血风险不容忽视。一项对PLATO研究的分析表明[7]，大出血会显著增加ACS患者30 d内全因死亡风险(HR9.28，95%CI7.50～11.48)；同时自发性出血会使30 d内全因死亡风险明显增加(HR14.59，95%CI11.14～19.11)，30 d后全因死亡风险也显著增加(HR3.38，95%CI2.26～5.05)；一项针对APPRAISE-2、PLATO、TRACER和TRILOGY的观察性研究[8]发现ACS后无论是否行PCI，出血事件均会显著增加短期和长期的全因死亡率，而且出血事件和心肌梗死对全因死亡的风险影响类似(P=0.696)。因此，国内外开展了一系列研究以探索PCI术后的最佳DAPT疗程，希望在不增加缺血风险的基础上，降低患者的出血风险，以达到最大的临床净获益。

1 短程DAPT研究初现

考虑到与永久聚合物涂层DES相比，生物可降解聚合物涂层DES可于术后6个月内完全降解，缩短了血管炎症反应时间、加快了支架内皮化速度，同时降低了晚期支架内血栓风险。……