李欣桐，李彩娟，张媛，沈晓凤

(1.南京医科大学附属妇产医院 南京市妇幼保健院麻醉科，南京 210004； 2.南京市第一医院麻醉科，南京 210004)

分娩是胎儿娩出的自然生理过程，而分娩过程伴随的疼痛体验对孕产妇生理及心理产生巨大影响，可引发母婴功能和代谢改变，引发不良妊娠结局。近年来，随着医学的进步和人类对生育认知的改变，人们对舒适化医疗的要求升高，越来越多的孕产妇选择通过医学镇痛方式缓解分娩疼痛。产妇分娩期间出现的体温异常升高现象，称为产间发热，其可能增加器械助产和剖宫产的发生率，胎儿也会受到发热母体的影响，导致新生儿不良结局，如1 min及 5 min Apgar评分小于7分、肌张力减退、入住新生儿监护病房，新生儿呼吸系统疾病等[1-4]。随着分娩镇痛在临床上的广泛应用，产间发热的发生率呈上升趋势[5-8]，故近年产间发热备受临床关注，但其相关病理生理机制及原因尚不明确。目前，尚无统一的产间发热诊断标准，不同报道中的产间发热发生率的差异较大(1.6%～46.3%)，平均约为20%[9]。目前，针对产间发热的研究多为临床现象调查，或通过试验探讨可能存在的产间发热干预方式，然而其病理生理机制尚不清楚。探讨产间发热的相关因素有助于分娩镇痛的合理应用、降低产妇剖宫产率、减少新生儿不良反应发生。现就产间发热的研究进展予以综述，以期为产间发热的早预防、早诊断提供帮助，减少产间发热导致的母婴的不良影响。

本研究在前人研究的基础上，通过对脑卒中偏瘫患者采用呼吸肌反馈训练，该训练方法是通过对患者施加一种可视的、可反馈的主动性的呼吸训练，通过可视、可反馈来调整呼吸训练过程中的深度与节律，研究结果显示，经过4周的训练，干预组与对照组比较呼吸功能与吞咽功能障碍改善明显，临床总有效率明显提高，干预组患者的FVC、PEF、最长呼气时间、FEV1、SSA评分提高明显，洼田饮水试验等级也有显著提高。

1 感染性因素

1.1胎膜早破 胎膜由绒毛膜和羊膜构成，为胎儿生长发育提供了密闭环境。胎膜早破指临产前胎膜自然破裂，发生率为3%～16%，是导致感染的高危因素，通常与羊膜腔内感染相关，此外宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、低体质指数(body mass index，BMI)等也可以导致胎膜早破[10-11]。妊娠期女性阴道内优势菌为乳酸杆菌，发生胎膜早破后，羊水流出，阴道内环境从弱酸性变成弱碱性，防护作用减弱，致病菌及条件致病菌可沿生殖道上行进入宫腔[11-13]。妊娠期女性羊水中存在白细胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8等细胞因子以及溶菌酶、免疫球蛋白、过氧化氢酶等抑菌抗菌物质，可抑制胎膜早破初期的细菌生长繁殖，但随着羊水持续流出，上述抑菌抗菌物质不断减少，宫腔内抗感染能力持续下降，导致感染[11,14]。宫内感染一旦发生，若未及时发现并处理，可能导致胎儿窘迫、羊水污染、新生儿窒息、发热等不良结局。因此，临床对胎膜早破产妇应予以重视，密切观察其产程进展中的生命体征、意识状态、体温趋势，尽量加快产程进展、使用抗生素预防感染，当产妇体温有升高趋势时，及时干预治疗，避免产间发热的发生。

说起来好笑，因为会写几个字，总会有些看起来和文学有关的饭局。一天省书协的朋友乔树约我吃饭，说是一位富翁请客。

1.2绒毛膜羊膜炎(histological chorioamnionitis，HCA) HCA指胎膜早破后多种病原微生物上行感染，细菌侵入绒毛膜羊膜导致宫腔内感染，可能导致母体感染、胎儿窘迫[15]。HCA临床表现不明显，早期不易察觉，确诊时往往病情较为严重，对围生期女性造成不良影响，甚至导致新生儿神经、智力发育不全[16-17]。胎盘组织学病理检查结果提示，产间发热(>38.0 ℃)产妇HCA的发生率为62.7%，近40%的发热产妇没有胎盘感染迹象，与胎盘病理学阴性的发热产妇相比，组织学诊断为HCA产妇的体温更高[18]。HCA与胎膜早破时长呈正相关，胎膜早破时间越长，HCA的炎症程度越重，越易引发产间发热[19]。临床上诊断HCA的常用手段有分娩前羊水细菌培养和分娩后胎盘、胎膜病理诊断，前者为创伤性操作，孕妇及其家属接受度较低，且细菌培养周期长，而后者无法进行早期预测[20]。寻找一种能够及时诊断早期HCA的高特异性、高准确性、高敏感性指标及简便方法，对治疗HCA最佳方案和时机的选择有指导作用，对避免母婴并发症的发生有重要作用。

第二件事是此前媒体盛传的银隆收购天津一汽夏利事件。最初董明珠持支持态度，但在股东会上，卢春泉对此事提出了质疑。他认为，银隆的技术优势并不在乘用车市场，不宜过早进入这个高投入的市场。

余额宝虽然流动性高，收益性高，很多用户并不知道自己购买的是基金，而认为收益是利息，利用高利率吸引大家眼球。忽视其风险性。购买基金，其基金类公司抵御流动性风险的能力比较弱，一旦基金出现大幅缩水或者投资者集中赎回的情况，而基金手中所持流动资产又不敷支出。货币基金市场将面临严重的被动局面。尤其是增利宝基金只靠支付宝来募集资金，应对流动性的困难会非常大，如果发生不可预测的大规模赎回，又无法提现，对于上万亿元资金规模的余额宝来说，能否经得起挤兑风险的考验尚未可知。

2.1.1局麻药种类 硬膜外分娩镇痛是目前临床上最常用的镇痛方法，主要以局麻药与阿片类药物联合应用为主。局麻药以罗哌卡因或布比卡因为主。布比卡因属于酰胺类局麻药，镇痛时间长、效果佳，但具有一定的中枢神经性与心脏毒性，且存在运动阻滞效应；罗哌卡因属于新型长效类局麻药，因心血管不良反应少，低浓度罗哌卡因具有感觉-运动神经阻滞分离作用，多用于临床硬膜外分娩镇痛[33-34]。有产间发热的孕妇在接受硬膜外镇痛前，其促炎细胞因子(IL-6和IL-8)水平较高，长期硬膜外给予布比卡因可能使原有的高水平细胞因子浓度继续升高，最终引起发热[7,24]。Sultan等[24]对硬膜外分娩镇痛与炎症模型的研究显示，CD4+T细胞抑制巨噬细胞释放促炎细胞因子IL-1β，而T淋巴细胞的激活严重依赖于糖酵解和氧化磷酸化，通过全身吸收硬膜外布比卡因后损害线粒体呼吸，进而影响糖酵解和氧化磷酸化，导致生物能量受损，促进T细胞凋亡或坏死，从而释放相关的致热因子进入循环。Wohlrab等[25]在研究罗哌卡因对人脐静脉内皮细胞作为内皮细胞和人胎盘滋养层细胞模型的分子效应时发现，罗哌卡因剂量依赖性地诱导以上两种细胞凋亡，并增加IL-6、IL-8和前列腺素(prostaglandin，PG)E2的释放，导致发热。产妇发热时血清和脑脊液中IL-6水平升高，但Conti等[35]的研究显示，单独注射IL-6、IL-1β小鼠的体温并不升高，且小鼠体内IL-6无明显升高趋势，而同时给予IL-6与IL-1β，无论IL-6是热原剂量还是非致热剂量都会导致发热，因此IL-6、IL-1β被认为是主要的内源性热原；此外，小鼠血中PGE2水平升高，外周抑制PG合成可阻断发热反应，因此认为PGE2是导致发热的中枢介质。目前已知与发热有关的细胞因子主要包括IL-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α等，其相关病理生理机制尚处于研究阶段。

2 非感染性因素

2.1.2局麻药浓度 2016年分娩镇痛专家共识推荐的罗哌卡因浓度为0.062 5%～0.15%，布比卡因浓度0.04%～0.125%[36]。随着产程的延长，产妇的平均体温逐渐升高，产间发热的发生率亦升高，可能与硬膜外镇痛药物在产妇体内逐渐积累，影响产妇体温调节系统有关，表明镇痛药物的剂量与产间发热相关[37-38]。曹家刚等[26]研究表明，与高浓度组(0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/mL、0.125%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/mL)相比，低浓度罗哌卡因(0.075%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/mL)硬膜外分娩镇痛产妇分娩期间的产间发热发生率降低。Zhou等[27]研究显示，试验组(0.075%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/mL)和对照组(0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/mL)产妇镇痛前及镇痛后1、2、3 h体温均无明显升高，而镇痛后4、5 h及分娩后1 h两组体温均明显升高，且对照组镇痛后4、5 h体温明显高于试验组，可见0.075%罗哌卡因致热风险低于0.1%罗哌卡因。但上述未比较两组罗哌卡因的用量、缩宫素的使用以及胎膜早破情况，故不能完全排除感染导致产间发热的可能，有待进一步验证。

1.4其他感染性因素 产房环境(温度、湿度)、产妇自身炎症、慢性疾病、妊娠合并症等均是引起感染性发热的危险因素。研究显示，产妇上呼吸道感染是引起产间发热的主要原因(发生率44.6%)，其次是胎膜早破引起的上行感染(发生率27.2%)，一些特殊病原体感染(如B族链球菌感染)导致产间高热，往往病情进展迅猛，新生儿致死率高[23]。对于妊娠晚期感染产妇，应高度警惕体温升高，及时积极抗感染治疗，并尽早终止妊娠。在分娩或剖宫产期间，请儿科医师到场，及时发现处理新生儿感染，改善新生儿预后。

产程过长、阴道长时间暴露均增加了微生物上行感染的发生率。研究发现，产间发热产妇的第一产程、第二产程平均时长较无产间发热产妇显著延长，且第一产程大于720 min、第二产程大于120 min与发热显著相关[3,14]。产程越长，产妇体力消耗越大，容易使产妇免疫力降低，且胎头长时间压迫胎盘，使胎盘水肿、缺血，导致感染风险增加，引发产间发热[22]。对于第一产程超过720 min、第二产程超过120 min的产妇，产科医生应避免无指征的阴道检查，调整催产素用量，加强产妇体温、胎心的监测，密切观察羊水的浑浊程度，一旦产妇出现高热、胎儿窘迫或羊水浑浊，尽快行剖宫产，结束产程。

2.1硬膜外分娩镇痛 Gleeson等[5]研究发现，与未接受硬膜外分娩镇痛的产妇比较，接受硬膜外分娩镇痛的产妇产间发热发生率呈上升趋势，首次提出了硬膜外分娩镇痛相关产间发热，其相关病理生理机制及原因尚不明确。有学者认为，硬膜外分娩镇痛的局麻药种类、局麻药浓度、阿片类药物、给药方式与产间发热有关[24-32]。

低浓度罗哌卡因致产间发热率低的原因可能为：①不同浓度局麻药影响机体免疫调节和细胞损伤的程度不同，低浓度局麻药对其影响小，故产间发热发生率低[24]；②不同浓度局麻药对产妇体温调节中枢的影响不同，局麻药可能影响体温调节平衡功能，导致产妇体温升高，出现产间发热，而低浓度的罗哌卡因对产妇体温中枢影响较小[26,39]。

1.3阴道检查、产程 多次的阴道检查会增加阴道微生物上行感染的发生风险，导致产间发热。研究显示，产间发热产妇的平均阴道检查次数明显多于无产间发热产妇[14,21]。多次阴道检查人为地增加了阴道黏膜的损伤，破坏了阴道天然的保护屏障，且分娩期间剧烈的分娩疼痛及机体免疫力的下降，均极大地增加了产间发热的风险。在产程进展中，阴道检查是必不可少的操作，尤其是产程延长时。产程监测过程中，应避免阴道检查的负面影响，产科医师及助产士需掌握阴道检查的指征并严格遵守无菌操作要求。

2.1.3舒芬太尼 舒芬太尼是目前产科分娩镇痛较常用的药物，推荐剂量0.4～0.6 μg/mL[36]。Sevarino等[28]给予硬膜外镇痛的剖宫产患者2%利多卡因和1/200 000肾上腺素，将疼痛感觉阻滞维持在T4水平，并将产妇随机分为4组，分别给予0、25、50、75、100 μg的舒芬太尼10 mL，结果显示，25 μg舒芬太尼对硬膜外镇痛剖宫产患者体温无明显影响，50～100 μg可影响硬膜外镇痛剖宫产患者体温，且舒芬太尼剂量越大，体温下降越明显。硬膜外镇痛阻断节前交感神经，舒芬太尼可以恢复部分交感神经，产妇血管收缩受到影响，无法为机体供热，导致产妇体温有所下降。一般情况下，镇痛平面越高，交感神经阻滞越明显，而硬膜外分娩镇痛的镇痛平面达不到T4水平，因此舒芬太尼不一定降低产间发热，需要进一步研究。Wang等[29]将接受硬膜外分娩镇痛产妇随机分为0.125%罗哌卡因镇痛组与0.125%罗哌卡因+舒芬太尼0.3 μg/mL镇痛组，结果显示，两组产间发热发生率比较差异无统计学意义，提示舒芬太尼硬膜外镇痛不影响产间发热的发生率，但该研究产间发热的诊断标准不明确，且舒芬太尼使用剂量(0.3 μg/mL)低于舒芬太尼的推荐剂量，故临床常规舒芬太尼用量对产间发热的影响仍有待进一步探讨。

第一，家长和老师应对班级群达成统一的认识。班级群是解决共性问题的平台，尽量不在班级群中谈论个案问题，群聊以正能量的传播为主。让班级群成为大家的信息平台。

视前区下丘脑前部是体温调节中枢的高级部分，在视前区下丘脑前部中至少鉴定出μ、κ和δ三种不同的阿片受体[40]。用于硬膜外分娩镇痛的阿片类药物包括舒芬太尼、芬太尼，对舒芬太尼外的不同受体阿片类药物在产间发热中影响的研究，将有助于更好地确定硬膜外麻醉药物的种类、剂量、浓度，调整硬膜外镇痛用药，既满足产妇分娩的需要，又降低产间发热的发生风险。

2.1.4硬膜外镇痛给药方式 硬膜外分娩镇痛给药方式分为持续硬膜外输注和硬膜外间歇脉冲注入，目前我国椎管内阻滞分娩镇痛普遍采用微量泵持续硬膜外输注+硬膜外自控镇痛的模式。Capogna等[30]提出，硬膜外间歇脉冲注入代替持续硬膜外输注能较好地抑制爆发痛。与持续硬膜外输注相比，硬膜外间歇脉冲注入能够在少量局麻药使用情况下提供更好的镇痛效果，产妇满意度更好，硬膜外间歇脉冲注入还可降低分娩镇痛后4 h内的产间发热发生率[31-32]。

硬膜外分娩镇痛相关产时发热的可能机制为：①接受硬膜外分娩镇痛产妇的分娩疼痛得到极大缓解，过度通气随之改善，产妇呼吸做功及氧耗减少，通过结合蒸发(肺中的水分)和对流(肺中的热空气被周围的冷空气取代)过程导致热量耗散减少[14]；②分娩镇痛阻滞交感神经，引起汗腺麻痹，出汗阈值升高，上半身血管反应性收缩，热量散失减少，产妇冷热觉阻滞不同步，体温平衡紊乱，核心体温升高，导致硬膜外分娩镇痛相关产时发热[32]；③硬膜外分娩镇痛激活机体的潜在的炎症反应(无菌性炎症反应)，引起发热，但尚缺乏病原菌感染的临床依据，如胎盘组织学检查及血液培养未见微生物，但IL-6等炎症因子的表达明显升高，提示硬膜外分娩镇痛相关产时发热可能是无菌性炎症反应[7]；④可能经历更长产程、多次人工干预或亚临床绒毛膜羊膜炎的产妇更需要硬膜外分娩镇痛，增加了分娩过程中HCA的发生风险[9]。

2.2BMI 肥胖孕妇的三酰甘油和有利脂肪酸水平高于正常体重孕妇，当游离脂肪酸浓度超过脂肪细胞储存能力时，多余的游离脂肪酸转化为三酰甘油并被保存在异味脂肪(新脂肪细胞或非脂肪组织)的脂肪滴中，若游离脂肪酸浓度进一步升高，细胞代谢可能代替糖代谢，随后产生的活性氧类导致细胞结构破坏，胰岛素反应受损[41-42]。高BMI产妇脂肪层较厚，不利于分娩期间机体散热，且肌肉发达，产热较多，体内热量堆积导致核心体温升高[22]。孕期超重及孕期体重的过度增长均导致难产及妊娠不良结局的发生风险增加。有研究显示，产前BMI≥30 kg/m2产妇分娩期间的发生产间发热的风险明显高于其他产妇，高BMI可能是产间发热的独立危险因素[14,43]。但另有研究显示，高BMI(24.0～27.9 kg/m2)产妇与正常BMI(18.5～23.9 kg/m2)产妇的产间发热发生率比较差异无统计学意义[44]。产妇属于特殊人群，目前尚无关于产妇BMI分级的统一认识，仍依据一般成年人标准进行判断，可能并不适合评估围生期产妇的生理变化，需要参照大量的样本明确产妇的评估标准，指导其合理的运动和膳食，避免过多的人工干预。

2.3催产素 催产素可以加强宫缩，缩短产程，但会致使大部分接受分娩镇痛的产妇疼痛加剧，产热增加。一项动物实验研究发现，催产素可引起宫颈黏膜PGE2的释放[45]。PGE2是发热的主要介质，作用于下丘脑，通过细胞信号传导引起体温调节中枢调定点上移，进而引起发热，阻断PGE2生物合成酶是阻断发热的有效措施[35]。胎位不正、巨大儿等导致的催产素用量较大是产间发热的相关潜在因素[14]。一项对中期妊娠(14～21周)胎儿宫内死亡的患者进行回顾性研究，研究结果显示催产素与母体体温变化无明显相关性[46]。研究中患者均未接受硬膜外分娩镇痛，排除了硬膜外分娩镇痛对产间发热的影响。随着妊娠的进展，子宫内膜对催产素的反应发生变化，且随着分娩镇痛在临床的广泛应用，排除分娩镇痛等相关因素对产间发热的影响，进而探究催产素对足月产妇产间发热影响的研究需要很长时间数据收集，才能进一步分析探讨。

3 小 结

影响产间发热的因素众多，大致分为感染性因素和非感染性因素，临床上以控制产房温度湿度、适当使用抗生素、发热后物理或药物降温、减少不必要的阴道检查等措施减少产间发热的发生；对于胎膜早破等引起产间发热的高危因素，应针对病因积极处理，在保证母儿安全的前提下缩短产程、降低剖宫产率、改善新生儿预后。对于非感染性因素引起的产间发热，尤其是硬膜外分娩镇痛与产间发热的联系和机制的研究，不仅有利于分娩镇痛的推广，还能进一步完善镇痛方案，提高镇痛效果，减少分娩镇痛的潜在不良影响。