李叶茂，翟自鹏，王军，王玉平，郭庆红

(1.兰州大学第一临床医学院，兰州 730000； 2.兰州大学第一医院消化科，兰州730000)

结直肠息肉是直结肠癌癌前病变的危险因素，其中有60%～80%的结直肠肠息肉进展为结直肠癌[1]。采用内镜下切除结肠直肠息肉可显著降低结肠直肠癌患病率和因结直肠癌导致的死亡率[2]。目前结直肠内镜广泛用于结直肠癌前病变的诊治。结直肠内镜下高频电息肉切除术存在诸多并发症，如肠穿孔、肠出血和电凝切除术后综合征等。而无需高频电切的冷切除术则可避免上述并发症。目前冷切除技术包括冷圈套器息肉切除术(cold snare polypectomy，CSP)、冷活检钳钳除术(cold biopsy forceps，CBF)和冷圈套内镜黏膜切除术(submucosal injection in cold snare endoscopic mucosal resection，CS-EMR)。CSP适用于直径1～5 mm的结直肠息肉切除，且技术成熟、相关并发症较少，但不适合较大的息肉切除[3]。CBF在较大结直肠息肉切除时可以采用巨型钳，但也存在病变息肉残留的问题。CS-EMR不仅能提高结直肠息肉全切除率，还可明显降低因电凝导致的不良事件发生率，然而尚缺乏大量临床研究证实。目前提倡精准化个体化治疗，结合患者情况及适应证，选择合理的手术方式。现就结直肠息肉相关冷切除术的现状与进展予以综述。

1 CSP

CSP是切除结直肠息肉的一种成熟完善的技术，适用于直径1～5 mm的小结直肠息肉，在欧洲胃肠道内镜检查指南中推荐使用[3]。但有研究表明，直径11～20 mm的息肉也可使用冷圈套器[4]。目前CSP主要用于直径<10 mm的结直肠息肉切除，且息肉完整切除率高于标准息肉切除术。Dwyer等[5]比较传统圈套组和专用冷圈套器组的息肉完整切除率，其中两组的平均息肉直径均为6 mm。结果显示，专用冷圈套器组的息肉完整切除率明显高于传统圈套组，表明专用冷圈套术的完整内镜切除术安全有效。一项系CSP与热圈套息肉切除结直肠息肉的疗效和安全性的荟萃分析结果显示，与热圈套器息肉切除术相比，CSP同样表现出安全性，且息肉切除术后发生延迟出血的风险较低[6]。CSP不仅可明显缩短手术时间，还节省了电极的成本。长时间的结肠镜检查会导致患者腹部不适和疼痛，而较短的手术时间对患者和医疗机构均有益处。

冷圈套器适合直径病变较小的息肉，然而息肉直径病变较大时手术创面大，易发生出血，同时也不利于息肉的彻底根除。当发生冷圈套器无法完整彻底切除或出现其他相关并发症时,仍需要进一步追加高频电切除或使用其他方法处理。冷圈器套器息肉切除术后可能会面临息肉丢失风险，且难以收回组织标本。由于标本太小，容易隐藏在结肠褶皱的背面[7]。由于CSP并不完全适用于切除肌层黏膜，可能会导致晚期肿瘤性病变患者的垂直切缘阳性或无法评估。可疑恶性的大肠息肉应通过热圈套器息肉切除术高频电切除治疗[8]。近年的1例病例报道显示，经CSP切除的直径5 mm无蒂直肠息肉在息肉切除术后3个月局部复发，并最终在局部复发部位发展为晚期癌症[9]。因此，在进行CSP前进行内镜观察尤为重要，不仅可以评估息肉的状况，还可以防止息肉切除后残留病变组织的进一步发展，排除潜在危险因素。有研究发现，CSP可用于直径>1 cm结直肠息肉，进一步证实了该方法的技术可行性，并提示该方法安全有效[10-12]。

CSP正在逐渐取代热圈套器息肉切除术和冷活检钳息肉钳除术，成为切除小的良性结直肠息肉的主流，未来可以尝试使用小规模的CSP，以切除直径>10 mm的无柄锯齿状腺瘤息肉。

2 CBF

CBF通常适于切除微小的息肉，特别是指腺瘤(直径≤3 mm)；CBF不适用于小息肉[13]。一项荟萃分析比较了巨型活检钳和冷圈套器治疗结直肠息肉(直径≤5 mm)的切除率，结果显示，两组切除率比较差异无统计学意义[14]。目前微小息肉使用巨型活检钳的适当性产生存在争议，有必要进行深入研究，尤其是微小性息肉，以避免不完全切除并提高结肠镜检查的质量。国外一项前瞻性研究评估了直径3～5 mm息肉CBF后的完整切除率，发现虽然随着息肉直径的增大，单咬清除率降低，但直径3～5 mm息肉CBF完整切除率是可以接受的[15]。如果谨慎应用，CBF可能是内镜治疗小息肉的一种选择。因此在微小息肉的处理中，可以根据实际情况选择CBF或CSP，而对于稍大的息肉可以考虑巨型钳。Draganov等[16]研究发现，巨型活检钳可去除较大的组织样本，且与标准钳相比，巨型活检钳的完整切除率较高，结肠镜检查过程中退出内镜的时间较短，但两组息肉根除率比较差异无统计学意义。综合各种结局指标，可以优先考虑采用巨型活检钳切除较大的息肉。

冷活检钳易于操作且更方便内镜医师和助手之间的协调，且钳子容易抓住息肉；与圈套息肉切除术相反，由钳子获得的组织标本丢失的可能性较小，可以立即取回；冷活检钳息肉钳除术可以避免与电灼等相关的并发症和被切除标本上的烧灼痕迹，避免了组织标本的污染或损害。因此，使用巨型活检钳进行CBP是一种简单安全的技术，可对所有切除的标本进行组织学评估，且在尝试CSP失败后可将CBF作为候补选择术式[17]。最新欧洲胃肠镜学会指南指出，对于使用圈套器难以切除的息肉可以选用容易操作的冷活检息肉钳除术[3]。但冷活检钳息肉钳除术的缺点是不完整的结直肠息肉切除率较高，息肉复发率和结肠癌发生率增加。切除不彻底的原因可能是在第一次钳夹息肉后出血导致结直肠内镜下的视野不清，隐藏了剩余息肉部分，增加了结直肠息肉残留的风险[18]。在一项前瞻性研究中，对由CBF切除的微小息肉患者进行检查发现CBF完全切除并不理想[13]。因此，冷活检钳息肉钳除术的微小息肉切除不全的发生率较高，不推荐使用。

3 CS-EMR

近年来，CS-EMR已逐步在临床推广应用。有研究对比CS-EMR和CSP治疗结直肠息肉(5～10 mm)的疗效和安全性，结果显示两组完整切除率和出血率比较差异无统计学意义[19]，表明CS-EMR与CSP治疗直径5～10 mm的结直肠息肉无明显差别。然而另一项随机对照前瞻性研究比较CSP、CS-EMR、内镜黏膜切除术治疗直径6～20 mm大肠息肉的有效性和安全性，结果显示CS-EMR的完全切除率明显高于其他两种冷切除术，表明CS-EMR治疗直径6～20 mm大肠息肉安全有效[20]。特别是对于直径6～15 mm非带蒂息肉，CS-EMR与内镜黏膜切除术的组织学完全切除率相似，且息肉切除术伴冷圈套器后发生延迟并发症的风险较低。此外，一项随机非劣效性双中心试验评估了CS-EMR与热圈套内镜黏膜切除术在直径6～10 mm的无蒂息肉中的治疗效果，主要劣效终点是通过息肉切除术后的活组织检查评估组织学根除，结果发现CS-EMR与热圈套内镜黏膜切除术疗效相当，术中出血发生率相似，CS-EMR无术后出血或穿孔[21]。CS-EMR对标准冷圈套技术进行了有价值的改进，从而避免了直径6～10 mm无蒂的大肠息肉透热疗法的应用。因此，在直径6～10 mm的息肉方面CS-EMR比标准冷圈套技术更具有显著优势，可以优先采用CS-EMR来切除息肉。Yabuuchi等[22]研究发现，直径10～14 mm的结直肠腺瘤切除术中，CS-EMR整块切除和组织学完全切除率较高。在CS-EMR手术期间未发生出血，且在执行CS-EMR的部位无延迟出血或穿孔，弥补了CS-EMR对直径10～14 mm大肠腺瘤疗效和安全性方面的数据。由于CS-EMR无严重的不良事件发生，可以整体安全地进行。

CS-EMR是当前符合结直肠内镜下息肉治疗领域更安全、便捷、高效的方法，可能成为一种新的更有价值的冷切技术。CS-EMR不需要使用通电电凝，不仅可提高结直肠息肉全切除率，还可明显降低因电凝导致的不良事件发生率，但目前这方面的研究尚少，仍需大量临床研究进一步验证。

4 冷切除术需解决的问题

4.1医师操作水平 息肉切除术是所有进行结肠镜检查的内镜医师的一项基本技能。随着医疗科学技术水平的发展和进步，结直肠息肉切除术也取得一定的研究进展。目前结直肠息肉切除术有多种技术手段，且均有其优缺点。结肠镜检查的效果在很大程度上取决于内镜医师能否识别并有效清除结直肠癌前病变息肉的技术水平[23]。高质量的结直肠内镜检查和结直肠内镜下息肉切除术可明显有效预防结直肠癌。然而，内镜医师在实施内镜下操作过程时仍存在较大差异。在一项评估直径5～20 mm息肉的息肉圈套器切除效果的研究中，内镜医师之间的完全切除率差异较大[24]。无论采用何种切除术，内镜医师的教育和质量控制对于实现有效的息肉根除均是必不可少的。另一项研究也说明对内镜医师进行教育干预可以改善腺瘤检出率[25]。因此，需要内镜医师增强自身能力素质，以提高息肉的检出率并确保完全切除，尤其是较大的病变组织。

4.2息肉的回收处理 在结直肠息肉切除后经常出现息肉回收失败的情况，即使技术经验成熟的内镜医师也很难规避。因为切除的组织通常不会保持固定在圈套器上，并有可能丢失在结肠内的液体和碎屑中。Lee等[26]研究报道，使用冷圈套器的小息肉(直径<5 mm)完整组织学切除率较高，但也面临回收困难风险。CSP的息肉回收失败风险也较高，影响结直肠息肉组织病理诊断。目前比较常用的回收息肉方法是在发现息肉后，通过旋转镜身，将发现的息肉放置于6点钟方向，并通过使用内镜吸取息肉至透明帽中，若息肉太大不能吸入管道，也可使用特殊的圈套器将息肉分切小到足以能从内镜辅助管道中吸出或在结直肠内镜撤退出过程中使用活检钳钳取息肉随镜退出，此外也可采用Roth网回收零散息肉的碎片或切除的大息肉。

4.3术后残留组织 结直肠息肉冷切除术不需要电凝，故相关出血、穿孔等并发症发生率较低。尽管有多种方法可用于微小息肉切除术，但仍有切除不完全的风险。完全切除对于确认可治愈性尤为重要，残留的组织是潜在的癌变危险因素。息肉切除后病变部位阳性边缘不确定会增加结肠镜检查的随访次数，进而增加患者的医疗负担，因此进行完整彻底的息肉切除显尤为重要。残留的“假柄”也被称为冷圈套缺陷突起，并与直径≥6 mm的息肉相关[8]。冷圈套缺陷突起的活检证明，该组织仅包含平直的黏膜下层或黏膜下层，不代表血管结构或残余息肉，但冷圈套缺陷突起代表不完整的黏膜切除。有学者认为冷圈套缺陷突起是不完全黏膜层切除术的良好指标，但无论是否存在冷圈套缺陷突起都建议谨慎行CSP进行不完全黏膜层切除术[27]。对于高级别的上皮内瘤变病灶仍需要提高警惕，不仅需要精确的治疗前评估，切除后也需要进行精确的观察。因此，仍需要进一步改进及完善相关的冷切除技术，进而减小因结直肠息肉切除术后导致的黏膜缺损残留物的遗留问题或风险。

4.4手术相关并发症 即使采用恰当的结直肠息肉冷切除技术，也存在相关的并发症。目前主要存在的与此相关的并发症是息肉切除术后的出血或穿孔，尤其是出血。出血目前可分为即刻和延迟出血。一项研究报道，服用法华林和口服抗凝剂的患者术后出血风险相似[28]。华法林和口服抗凝剂是息肉切除术后出血的危险因素，应密切关注服用这类药物的患者，以防止息肉切除术后的出血。同时也可以将稀释的肾上腺素添加到黏膜下注射液中，虽然不能防止息肉切除术后的延迟出血，但可以辅助降低息肉切除术后的出血风险。迟发性出血的高危因素包括电凝[29]，因此应选择恰当的通电模式。研究发现，CSP对涉及更多血管的较深黏膜下层的损害较小，从而降低CSP后出血的发生率[30-31]。因此在选择息肉切除术时应严格遵循掌握其适应证。电凝时间过长、切除病变息肉较大、广基底息肉切除等可导致肠穿孔风险增高。若出现操作中穿孔，可以采用夹子闭合。

5 结 语

结直肠息肉内镜下冷切除术仍面临诸多困难。CSP适用于直径1～5 mm结直肠息肉的切除，但直径>10 mm的结直肠息肉切除尚无研究；CBF的不完全息肉切除率较高，现已不再作为首选；冷黏膜切除术证实治疗直径6～20 mm大肠息肉是安全有效的，且结直肠息肉的完全切除率较高。冷切除术是当前结直肠息肉切除的主流。结直肠息肉冷切除术因具有省时省力、操作简单便捷、并发症较少、疗效显著且使用器械较少等优势,越来越受到内镜医师的关注，可以广泛用于结直肠息肉的筛查及治疗，有助于降低结直肠癌的发病率。相信未来随着研究的深入，存在的息肉的回收技术、息肉的完整切除率和切除器材的改进及并发症预防和处理技术方面的问题将会进一步得到解决。