马丽雅，何伟平

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科）

王士贞是全国著名中医耳鼻咽喉科专家，第三、第五批全国名中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任世界中医药学会联合会耳鼻喉口腔科专业委员会会长。从事中医耳鼻喉科临床、教学、科研工作40余年，积累了丰富的临床经验。王教授擅长从整体观念出发，本着治病求本的中心思想，结合三因制宜的基本原则，发挥本土道地药材的固有优势，运用中医辨证论治改善小儿鼾眠的临床症状并调理其体质，以达到标本同治，效果显著。笔者有幸跟诊学习，现将王教授治疗小儿鼾眠经验介绍如下。

小儿鼾眠最常见的病因是腺样体扁桃体肥大，主要症状为眠时张口呼吸和鼾声过大[1]。目前，腺样体扁桃体联合切除术（adenotonsillectomy，AT）[2]是公认的一线治疗方法。也有一部分学者[3]认为重症或合并有其它因素的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者，AT的治疗效果不理想且术后残留率高[4，6]。对于恐惧手术麻醉风险及术后并发症，或医疗费用等相关问题[7]的患儿家庭，中医“辨证论治”发挥出独特的优势。针对其主要症状可归于中医“鼾眠”的范畴[8]。王士贞教授基于当代小儿生活饮食习惯，针对广州特殊的地理环境、饮食特点包括当地的小儿体质，通过数十年的临床观察总结出了小儿鼾眠的病机多为“肺脾气虚，兼肾气不足”，治疗上以“疏通气道，解除阻塞”[9]为原则，运用广东本土药材组方治疗，效果显著。现将其经验介绍如下。

1 “肺脾气虚，兼肾气不足”是小儿鼾症的主要病机

古代医家对本病的病因病机持不同见解，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”认为风温生热，热邪扰乱神明而引起鼾眠；《诸病源候论》曰：“鼾眠者……但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声。”认为此病与肥人气血不调有关；《医学衷中参西录》曰“嗜睡无节，忽鼾睡者……如肾经实且热。”指出因肾经实热，扰乱神智而导致鼾睡。

王士贞教授认为小儿鼾眠多因肺脾气虚，兼肾气不足所致，常夹湿夹痰，为虚中夹实之证[10]。在临床上注重问诊技巧，以期了解病因，发现个人体质及生活环境最为关键。小儿五脏六腑的形与气皆属不足，其中又以肺脾肾更为突出，常表现出肺脏娇嫩、脾常不足、肾常虚的特点。《灵枢·逆顺肥瘦》说：“婴儿者，其肉脆血少气弱”，易受外邪侵袭皮毛而入，肺主皮毛，易失宣肃，气机运行不畅通则津液壅塞而为病；《素问·玉机真脏论》说：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通”小儿属“稚阳稚阴”之体，脾胃虚弱，气血生化之源不足，则鼻失所养，易为邪毒滞留而为病。广州属亚热带气候，终年气候炎热所谓“天地之寒热伤人也，感则肺先受之”；小儿喜食雪糕、酸奶等寒凉之品，如古人云“水谷之寒热伤人也，感则脾先受之”，肺脾不足则易生痰湿，阻滞气道，脾胃主运化，有升清降浊之功，肺脾皆虚，咽部肌肉失去气血充养，萎软无力，弛张不收，不能维持气道张力，导致气道狭窄，气流出入受阻，故睡眠打鼾，甚则呼吸暂停；肾主藏精，藏精是肾最基本的机能，小儿的生长发育都是肾藏精功能的延伸，王师在临床上发现小儿鼾症患者多属体质虚弱型，易患感冒、咳嗽等疾病，皆由其“气血未充，肾气未固”所致。综上，肺失宣肃，脾虚失健及肾不足等脏腑功能失调为小儿鼾症之本，标是痰湿等病理产物阻碍喉咽喉。古人认为喉为肺之门户，在窍为鼻，肺主气、司呼吸功能顺利则息安，若肺气的宣发肃降功能失常易致肺气虚则息乱而出现呼吸暂停、打鼾。

2 以“培土生金”为治则，采用肺脾肾同治，以补脾为主

小儿鼾眠是由于痰湿阻滞引起咽喉、鼻窍、颃颡及喉关呼吸气流出入的通道过于狭窄，引起睡眠鼻塞不通气而张口呼吸。王教授基于广州的地理环境及饮食气候特点结合小儿生理病理特点，对于小儿鼾症的治疗以“培土生金”为基本治则，治以肺脾肾同补，以补脾为重，喜用《古今医鉴》参苓白术散加减，相比较于《太平惠民和剂局方》所载参苓白术散，多出陈皮一味药，更适用于岭南地区属脾胃气虚兼有湿阻气滞的体质。王师喜以参苓白术散为主方再结合患儿具体症状配合运用岭南地区本土药材，如五指毛桃、猫爪草、广陈皮、龙脷叶。《岭南卫生方》载：“至岭南，见处方至者，病不虚日，虽居民亦鲜有不病者。因思，岭以外号炎方，又濒海，气常燠而地多湿，与中州异”。广东气候多湿热、喜食甜腻之物、饮寒凉之品，体质偏痰湿，易脾胃运化不畅而停滞，小儿鼾症患儿如鼻塞、流浊涕、痰多，皆为“滞”伤脾胃的表现，因此健运脾胃又不损伤阳气显得极为重要，而陈皮既能理气健脾又能消食化积，气机得以升降，水谷则纳运协调，诸窍则得以通畅。《素问·异法方宜论篇》载：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？歧伯对曰：地势使然也”。一方水土养一方人，一方草药治一方病。王士贞教授在治疗耳鼻喉相关疾病时，擅长运用“因时、因地、因人”治宜的原则，使其疗效倍增。岭南地区药材[11]五指毛桃易人参补益肺脾合白术、茯苓健脾渗湿共为君药，虽小儿鼾眠多属肺脾气虚证，但岭南地区气候湿热，大温、大热、大补之药容易致化热化燥，故于临床中多喜用五指毛桃代人参，此药补而不峻，大补肺脾之气但却无温燥之弊端，尤其适宜于虚实夹杂患者，正符合“少火生气”之理论，又可避免“壮火食气”。王教授认为，五指毛桃性甘而微温，功能健脾补肺、行气利湿，重用五指毛桃为君药，补而不燥，适宜于岭南地区的患者使用。反之，若使用人参之类大补之品，易致燥热，可能会新增咽痛、口干、口腔溃疡等不适。现代药理研究表明，五指毛桃具有[12]免疫调节、抗菌、抗炎等作用。《广东中草药》载：“甘，淡，平，润肺除痰，生津健胃”“用途：肺燥咳嗽，大便秘结，口干口苦，胃口不佳”。《陆川本草》载：“龙脷叶，……清肺，治肺热咳嗽。”王教授认为，龙脷叶不仅可治疗“肺热咳嗽”，尚可“润肺除痰”，对于小儿鼾眠伴有咽干、咳嗽、痰黄或少痰等症状时，辨证属肺燥或肺胃热有热者，多加入龙脷叶，常可增强疗效。猫爪草《中华本草》载：“味甘、辛，性平，归肝、肺经，解毒，化痰、散结”“主治瘰疬，结核，咽炎”。猫爪草具有很好的散结消肿、化痰软坚功效，小儿鼾眠多有腺样体或扁桃体肥大的体征，因此王士贞教授喜在临床上用于治疗小儿鼾眠，常用猫爪草配伍夏枯草、浙贝母、生牡蛎、桂枝等；如小儿鼾症患儿伴有鼻涕倒流，咽后壁淋巴滤泡增生，易出现咽异物感、咽喉哽哽不利、咽干、咽痒、咳嗽等不适，可用猫爪草配伍紫苏叶、龙脷叶、桔梗、甘草等，可起到良好的散结消肿功效。对于注意力不集中、遗尿患者，加桑螵蛸、金樱子、益智仁、芡实等以补脾肾、益智开窍。王士贞教授在治疗小儿鼾眠时，以健运脾胃为主，兼补肺肾，中药内服调理脏腑功能，达到阴阳自和，符合中医“治病求本”的思想。这也是中医治疗鼾眠的优势，既能解决现阶段主要症状，也可以解决根本问题，补虚的同时祛除邪气，达到标本同治，具有长期疗效，且能助长小儿体内正气，增强小儿祛邪的功能，也就是增强患儿的免疫功能。

3 验案举隅

患儿，女，5岁5月，2019-01-18初诊。主诉：眠时打鼾伴前额头痛2月。其母代诉，患儿两月前因眠时打鼾，伴张口呼吸至当地医院就诊，查鼻内镜提示腺样体肥大3度及鼻炎，当时医生建议行腺样体摘除手术治疗，因患儿家属惧怕手术，拒绝行手术治疗，用西药对症治疗后效果缓解不明显，想寻求中医治疗，遂来广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉门诊就诊，现症见：前额头痛，脓涕多，夜间鼾声大，痰少，口不甚干，胃纳一般，二便调。脉细滑，舌体稍红，苔白。查体：双下甲淡红，微肿，无引流，咽后壁脓涕多。专科检查：2018-12-24当地医院鼻内镜示：腺样体堵塞后鼻孔80%。西医诊断：腺样体肥大；中医诊断：小儿鼾眠，肺脾气虚，痰聚清窍证。治法：益气健脾，化痰散结。处方：五指毛桃10g、太子参10g、云茯10g、白术8g、防风8g、辛夷花8g、白芷8g、蔓荆子8g、浙贝10g、毛冬青10g、扁豆花10g、甘草3g、陈皮3g、谷芽20g、龙脷叶10g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次口服，每次100～150mL。嘱其调整饮食结构，忌生冷寒凉、肥甘厚腻的食物。

2019-01-24二诊：仍有较多脓涕，已无头痛，鼾声减轻，胃纳一般，二便调。脉细滑，舌质淡红，苔白。专科查体：双鼻腔干净，咽后壁无涕附着。前方去毛冬青，加猫爪草10g。十剂，煎服法同前。

2019-02-15三诊：现无鼻塞流涕，无明显鼾声，偶有前额痛，口不甚干，胃纳一般，大便干结。脉细，舌质淡，舌尖红，苔白。专科查体：双鼻腔干净，咽后壁干洁。我院复查鼻内镜示：腺样体少许残留，堵塞后鼻孔30%。前方去猫爪草，炒扁豆易扁豆花，加瓜蒌仁10g、毛冬青10g。7剂，煎服法同前。半年后电话随访，家属诉患儿近半年无眠时张口呼吸，鼻症基本消失，患儿生长发育良好。

按语：本例小儿鼾眠患儿来诊时突出症状是前额头痛伴眠时打鼾，鼻内镜示腺样体堵塞后鼻孔约80%，可知患者症状因鼻咽部狭窄，通气功能较差引起。王教授通过向父母询问平常生活习惯得知，患儿从小易患感冒，纳差，观察患儿面色苍白，形体瘦弱，脉细滑，舌体稍红，苔白。可知患儿肺脾气虚，卫表不固，易受邪气侵扰，伤风感冒反复发作，脾湿内困则胃纳不佳，形体瘦弱。肺主一生之气，脾为气血生化之源，又主肌肉，故小儿瘦弱，面色苍白，肺脾气虚，清阳不升，易生痰湿，辨证属肺脾气虚，湿热蕴结，痰聚清窍，以“益气健脾，化痰散结”为治则，脾虚夹湿之代表方参苓白术散加减。王士贞教授认为该患儿主要是肺脾气虚是其内在因素，由于广州气候及饮食习惯，邪热外袭伏于肺中，故舌体稍红，方中重用五指毛桃健脾补肺，行气利湿，补而不燥而为君药，太子参益气健脾，生津润肺，白术、茯苓健脾祛湿，患者前额头痛故加防风、辛夷花、蔓荆子标本同治以祛风通窍止痛，疏通咽鼓管，脓涕多遂予浙贝母、白芷清热化痰排脓，扁豆花化湿解表，毛冬青、龙脷叶活血通脉、清除肺热，陈皮健脾燥湿，谷芽健胃醒脾，甘草调和诸药。服药7剂后，患儿已无头痛，鼾声减轻，但脓涕较多，舌质转淡，但脉细滑，有痰阻之症，热象不显故去毛冬青，加猫爪草以加强健脾化湿之功并散结。三诊时，患儿已无鼻塞流涕、眠时打鼾，偶有前额痛，脉细，舌质淡，舌尖红，苔白。查鼻内镜示：腺样体已缩小致后鼻孔约30%，表明患儿痰湿已除，肺尚有浮热，去猫爪草，减其化湿散结之力，扁豆花易扁豆，加瓜蒌仁、毛冬青增其清热祛痰之功，最终通过改善患者体质而达“临床根治”小儿鼾症。