林轲羽，张澜玥，牛海静

（1.内蒙古医科大学附属医院普外科，内蒙古 呼和浩特 010050；2.上海高藤致远创新学校；3.内蒙古医科大学附属医院消化内科）

世界范围内，食管癌发病率位居肿瘤排行榜的第7位，死亡率位于第6位[1]。在西方发达国家，食管腺癌占食管癌的一半以上，并且过去20年间其发病率较前增加了约6倍[2]。我国食管癌发病率位于各类肿瘤的第3位，死亡率位于第4位，其中食管腺癌约占5%[3]。整体上食管腺癌的预后差，5年生存率约15%~30%[3]。

我国食管癌的区域性分布差异较大，其中河南省林县是食管癌的高发区。不同地区食管腺癌的大样本研究较少，本文对内蒙中部地区食管腺癌患者的相关临床病理因素进行了系统性回顾分析及随访，得出术后1、3、5年的累积生存率与相关临床病理特征之间的关系，为我地区食管腺癌的防治奠定基础。

1 资料及方法

1.1 一般资料

收集2007-01~2015-12在内蒙古医科大学附属医院因食管腺癌行外科手术患者的相关资料。入组标准：病理符合食管腺癌且术前未行放化疗治疗，术后规律化疗者。排除标准：将病理为混合性肿瘤、因其他肿瘤或非食管腺癌相关疾病及并发症死亡者、失访或不配合随访者予以排除。

1.2 研究方法

分析患者的性别、年龄、民族、肿瘤家族史、吸烟史、饮酒史、GERD、BMI、肿瘤分化程度、肿瘤大小、是否有周围淋巴结转移、浸润深度、肿瘤类型、分期等临床病理资料。对患者术后情况以复查或电话随访等方式进行记录。随访时间定义为患者术后至死亡或至随访月份，随访时间截至2020-06-15。随访内容包括患者目前情况、发病时BMI、平日是否有反酸和或烧心症状、以及症状持续时间、频率。根据美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合发布的第八版食管癌/食管胃交界处癌的诊断标准[4]确定TNM分期。

1.3 统计方法

应用IBM SPSS 25.0软件进行数据分析。采用Kaplan-Meier法计算各组的生存率并进行Log-rank非参数检验比较各组别之间生存差别，将Logrank秩检验中有统计学意义及符合比例风险假定的变量纳入Cox回归来进行多因素生存分析，变量筛选方法为向前似然比法。检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管腺癌患者的基本信息

有114例在我院因食管腺癌行外科手术的患者，根据排除标准将不符合入组标准者予以排除，共101例患者进入本研究。其中男性患者83例，男：女=4.6：1，年龄范围39~84岁，中位年龄64岁。汉族77例，蒙族及回族共24例。有肿瘤家族史者4例，长期吸烟者45例，长期饮酒者41例。BMI大于23者47例，胃食管反流者39例。肿瘤长径≤3cm者22例。有周围淋巴结转移者79例。肿瘤大体类型：溃疡型（75例）、蕈伞型（17例），其他类型（9例）。浸润深度：肌层（6例）、纤维膜层（95例）。肿瘤分期：I期+II期27例，III期74例。肿瘤分化程度：高分化：23例，中低分化：78例。中位随访时间30（1~107）个月，存活者54例，总体1、3、5年生存率分别是56.1%、30.3%、18.2%。

2.2 食管腺癌患者的生存分析

2.2.1单因素生存分析对可能影响食管腺癌预后的变量进行Kaplan-Meier分析，结果显示：吸烟，饮酒、病理分化程度、食管周围淋巴结转移情况及分期与患者预后相关（见表1），P值分别为0.015、0.042、0.008、0.022、0.050，其生存函数图（见图1）。性别、年龄、民族、肿瘤家族史、GERD、BMI、肿瘤大小、肿瘤大体类型、肿瘤分期与患者预后无明显相关性（见表1）（P均＞0.05）。

图1 101例食管腺癌术后患者预后的影响因素A吸烟B饮酒C病理分化程度D食管周围淋巴结转移E分期

表1 101例食管腺癌患者的临床资料特征及生存率单因素分析

2.2.2多因素生存分析将Log-rank秩检验中有统计学意义的变量纳入Cox比例风险模型中，变量筛选方法为向前似然比法，在调整年龄及性别后结果显示：肿瘤分化程度与食管周围淋巴结转移情况是影响患者预后的独立因素。中低分化腺癌人群与高分化腺癌人群相比，死亡的风险增加2.084倍（P=0.016）；有食管周围淋巴结转移的人群与无食管周围淋巴结转移情况的人群相比，死亡的风险增加2.314倍（P=0.043）（见表2）。

表2 101例食管腺癌患者生存率的多因素分析

3 讨论

我国的食管腺癌发病率呈逐年上升趋势[5]，发现时多为中晚期，手术目前仍是根治性治疗本疾病的主要手段。国内研究食管腺癌术后患者的预后影响因素的研究仍较少。本研究回顾性分析了101例食管腺癌术后患者的1、3、5年总体生存率分别是56.1%、30.3%、18.2%，与大宗报道相似[5，6]。

本研究显示年龄、性别、吸烟史、饮酒史、GERD、BMI、肿瘤大小、分期等均不是影响食管腺癌预后的独立危险因素。

随着年龄的增长，患者出现心肺功能异常以及其他并发症的概率增高，对手术的耐受性差，并且术后恢复时间延长，这些均可能是影响食管腺癌术后累计生存率的原因。有研究显示发病年龄<45岁的食管腺癌患者分期更差、预后更差[7]。本研究中患者年龄范围在39~84岁之间，中位年龄64岁，将年龄按年龄段进行分组后，每组人数相对均匀，但多数年龄较小者病理分化程度处于低分化，对患者的预后不良有直接的影响，这可能是最终年龄不是影响食管腺癌预后的独立危险因素的原因。

在本研究中发病时BMI并不是食管腺癌预后不良的危险因素，与Deng等研究结果相同[8]，分析原因可能为食管腺癌早期很难发现，发现时多数在II期及III期，随着患者进行性吞咽困难的症状加重，以及肿瘤本身的作用，可能使患者进食差，进而出现消瘦症状，从而影响患者BMI。

反酸、烧心是胃食管反流病的主要症状，长期的酸碱反流对食管下端黏膜有化学性腐蚀，食管下段的鳞状细胞为了增加对酸的抵抗能力进而出现小肠柱状上皮细胞化生，逐渐形成Barrett食管，该疾病也是目前唯一公认的食管腺癌的癌前病变[9]。因此胃食管反流病是食管腺癌的高危因素，在本研究中该疾病对患者术后的生存率无明显影响，这与Holmberg等报道结论相同[10]，可见胃食管反流病主要在食管腺癌的早期阶段是危险因素。

本研究结果显示肿瘤病理分化程度低、有周围淋巴结转移是食管腺癌患者的独立预后不良因素。这与国内外的大宗报道结果相似[11]。食管腺癌呈外生性生长，淋巴转移是食管腺癌的最主要转移方式，随着浸润深度的增加，淋巴结的转移率及转移个数有所增加，预后变差[12]。病理分化类型中，中低分化程度的患者较高分化程度患者死亡风险增高2.084倍，肿瘤分化程度差的情况下侵袭性增高，原因是低分化的肿瘤细胞能分泌较多的IV型胶原酶，后者可降解基底膜，从而降低组织抵御肿瘤细胞侵袭的能力，增加淋巴结转移的概率。

本文对食管腺癌的病理分期主要依据第八版食管癌/食管胃交界处癌AJCC/UICC指南，其较第七版改动较多[13]，该版本摒弃了食管胃交界部癌Siewert分型，将肿瘤中心距贲门两端2cm以内的肿瘤按照食管癌分期，肿瘤中点距贲门远端2cm以上时，按照胃癌分期。因食管胃结合部肿瘤的起源，目前尚存在争议，因此改版后的TNM分期是否能更好的适用于临床，使患者获得更大的收益，目前仍有待于进一步观察。

本研究中，肿瘤分期在单因素研究中是食管腺癌预后不良的独立危险因素，肿瘤分期本身受肿瘤浸润深度、周围淋巴结转移以及是否有远处转移等因素的影响。本研究中纳入的均为可完整切除肿瘤的手术患者，多数患者手术时处于II期及III期，III期患者相对较多，IV期的患者在临床中其死亡率会明显增高，且多数是非手术治疗，综合以上原因，临床分期并非是食管腺癌手术患者预后的独立危险因素。

随着肿瘤浸润深度的增加，食管腺癌的预后会变差[14]，但具体浸润深度，如浸润至环形肌层或纵行肌层是否对术后生存率的影响有区别尚缺乏系统研究。美国癌症联合会目前推出的TNM系统并没有将肌层浸润深度作为食管腺癌的危险分层指标[15]。在本研究中，肿瘤浸润至肌层者仅有6例，其余均浸润至纤维膜层，且在单因素生存分析中该因素并不是影响食管腺癌预后的危险因素，不除外患者例数差距所致，今后仍需扩大样本量。

总之，食管腺癌发病率逐年上升，预后差，很多患者发现时已为中晚期。本研究发现内蒙古中部地区食管腺癌如同时肿瘤分化程度低和有周围淋巴结转移时，预后不良，应在临床引起高度重视。