刘 锐，古展鑫，卢梦月，刘华盛△ 指导：李桂贤

1 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁530000；2 广西中医药大学；3 广西中医药大学第一附属医院

发热乃诸多系统疾病的伴随症状，病因常难以确定。不明原因发热常见非典型发热，发病机制复杂，众多系统疾病可致发热，病因诊断常给广大医疗工作者带来困惑［1］。“整体观”和“辨证论治”是中医治疗疾病的精髓，对于临床不明原因引起的发热，可利用中医中药的独特优势，四诊合参，辨证施治［2］。李桂贤系广西中医药大学教授，博士研究生导师，首届广西名中医，第五批全国名老中医学术传承指导老师，尤擅论治中焦脾胃，每每临治疑难杂病，亦屡获佳效。李师从医四十余载，承古创新，见解独到。兹此陈辞李师治疗不明原因发热验案，以飨诸同道。

1 名方探幽

甘露消毒丹，首载于清代魏之琇《续名医类案·卷五·疫证》：“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者，嘱叶天士制方救之。叶曰：时毒厉气，后天太阳寒水湿寒合德，挟中运之火流行，气交阳光不治，疫气大行，故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气，邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满丹疹泄泻，当察其舌色，或淡白或舌心干焦者，湿犹在气分，甘露消毒丹治之。”［3］书中记载“甘露消毒丹方：飞滑石十五两，淡黄芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，川木通五两，川贝母五两，射干四两，薄菏四两，生晒研末，每服三钱，开水调下，或神曲糊丸，如弹子大，开水化服亦可。”［3］统观全方，具宣上、畅中、导下之法，遵三焦分消走泄之则，以图气水两畅，三焦流通之效。清代王孟英更是称其为“治湿温时疫之主方”。湿温一证，发热始终贯穿其中，《全国名医验案类编》云：“湿温之为病，有湿遏热伏者，有湿重热轻者，有湿轻热重者，有湿热并重者，有湿热俱轻者……然后对证发药，随机策应，庶可用药当而确收成效焉。”［4］湿温一证，所谓湿重于热者，其热不扬；湿热并重者，当是发热而汗出不解；热重于湿者，则见面赤壮热。可见湿温一证，发热系其主要症状之一。《温热经纬》曰：“温疫白苔如积粉之厚，其秽浊重也，舌本紫绛，邪热为浊所闭，故当急急透解，此五疫中之湿疫，又可主以达原饮，亦须随证加减，不可执也。”［5］进一步阐明了湿疫的证治。溯本求源，法由理生，方随法立，李师应用此方治疗发热据理而立。若属湿温时疫，但见发热，查其舌苔腻浊，便可选甘露消毒丹辨证加减应用，效如桴鼓。

2 病机分析

湿温发热病属内伤发热，内伤发热在古代文献中以“内热”“积热”“火郁”“烦热”“郁热”为名，王纶《明医杂著·医论》中载内伤发热病机：“内伤发热，是阳气自伤，不能升达，降下阴分而发热，乃阳虚也。”［6］李师认为，内伤发热，当以虚实两端论，不惟执一尔。须知湿温发热乃属实证，湿热内蕴，脾胃之阳气被其遏抑，不能宣通，气机不能通达内外，人体蒸腾之热不能发散外达，郁而发热，渐积而成阴郁之火，且成低热长久不退之势［7］。因湿热交阻，留恋气分，以致气机不利，清浊混淆，证见身热肢楚，胸闷腹胀等。湿邪不化，肠道传化失司，则二便不畅；湿与热结滞于中焦，温热之邪横犯阳明，里热炽盛，则见面赤发热，热不得越，则神情烦闷；脾胃气机为升降之枢纽，以通降为顺，困于湿热，气机停滞，运化失司，而致纳呆；宿食不化，秽浊内生，则见内痈外疮诸症。此外，析因须顾天地之用，《素问·阴阳应象大论篇》云：“故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”，是为其理。李师强调，中医施治须因人制宜还须因地制宜。岭南地区地卑雾嶂，雨水充沛，阳热炽盛，湿受热而蒸腾散发，天暑下迫，地热上蒸，长年湿气弥漫，人常困于湿热之中，凡所病多夹湿［8］。“湿温证”多发生于夏季霖雨季节，湿邪侵入人体，未能及时宣泄，湿久化热，或暑热行令，热邪内迫，湿热蕴结所致。又因热夹湿内，如油入于面，两者难解难分，故病多缠绵难愈。

3 证治思路

湿温病邪，性黏腻而胶着难除，发热多反复，按实热治罔效，以虚火论治亦效微不著，常缠绵难愈。李师认为，治疗长期不明原因发热，当分期论治。

3.1 发病期治以化湿利浊，解毒退热长期不明原因反复发热多认为与湿邪相关，湿为阴邪，热为阳邪，最易形成湿闭其热，相互搏结的局面。针对治疗湿温之法，李师强调，治热须先从湿解，中焦如沤，若湿热不除，蕴结体内，缠绵难愈，而致内毒丛生，加之纳药不当，混沌博结，药力不可触达中病反助诸邪，恐成闭门留寇之弊。因湿性腻浊，常用芳香化湿之药化湿开胃温脾。气味芳香类药物性多能行能透，善调气机，能散表邪，可宣化、透化湿浊，从而达到治疗湿温病的目的。藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁、白蔻、扁豆之属均归脾、胃经，“土爱暖而喜芳香”，脾喜燥而恶湿，此类中药功擅宣化湿浊，醒悦脾胃，故李师治“湿温证”常以甘露消毒丹化裁，伍以芳香化湿，甘淡清热之品，投以此方，清热于湿中，渗湿于热下，使湿化热清，气机畅利，则诸证可除，应手乃吉。

至于透热，李师尤擅使用生石膏。《本草纲目》言石膏能除三焦大热，解肌发汗，止消渴烦逆；除肺胃热，散阴邪，缓脾益气［9］。《神农本草经》更是谓其味辛微寒，非大寒可知；益以产乳，可知其性尤为纯良［10］。李师用其治疗发热，一者取其清三焦烦热之效，又缓脾益气，解胸脘痞闷之苦；且其性微寒，石膏为凉药中极纯良之品，取其固护脾胃之意。二者病湿温者，湿郁而热，热多寒少，但中土脾胃乃气机升降之枢纽，忌过用寒凉，以免损伤脾阳；石膏微寒，药力在上中二焦，专除肺胃热，而寒凉不至下迫伤及命门之火而致滑泄也。其三，石膏兼具解肌发汗之效，内伤发热，有汗无汗，均可使用。其热可由汗解，即使无汗，易可由腠理毛孔宣通内蕴之热。

3.2 恢复期治以健脾固本，益气扶正病有内外虚实之分，发热一病常可由外感而起，或内伤致病，常因虚致实，但病久往往因实致虚，故恢复期治疗当健脾固本，益气扶正。脾胃中焦之气可滋养命门之火和斡旋气机升降，故脾气旺时，气机升降有序，人体蒸腾之热可发散外达；若被湿温遏制，或久病成虚，脾气不旺，脾胃虚弱鼓动无力，不能滋发，渐积而成阴郁之火。中医素有“人以水谷为本”“四季脾旺不受邪”的观点，故湿温发热的根本病机是脾胃失于运化不能运湿，治病求本，治疗的根本是健脾益气，使脾运复健［11］。李师用药时要求，其一要防止寒凉药损伤脾胃，多配伍性平中正之药用以健脾固本。如山药、茯神、薏苡仁、砂仁、香橼、建曲、麦芽等；二是扶助正气、祛邪外出。如党参、白术、丹参、黄芪、五指毛桃等药。白术乃“补气健脾第一要药”，既长于补气以复脾运，又能燥湿、利尿以除湿邪，《本草通玄》有云：“补脾胃之药，更无出其右者”，是治疗湿阻脾胃首选之药。五指毛桃乃岭南特色中药，有“南芪”之美誉。南粤民众喜纳其入汤膳，具有益气利湿、健脾补肺之功效，谓其益气而不生热，补气而不滋腻，扶正而不碍邪，并具祛痰平喘、化湿行气功效［12-13］。两药相伍，合以茯苓、山药健脾利湿为法，补脾土、厚肠胃、化湿行气，收健脾固本，益气扶正之功。

4 典型病例

案班某，女，32 岁，2018 年9 月13 日初诊。主诉：反复不明原因发热1 年余。患者于两年前因产后起居不慎引起外感发热，医生多以外感论治，效果甚微；后前往医院行各项检查排查病因，白细胞数居高不下，医院拟诊断“恶病质”，但未查及癌性指标。本次就诊前3 日至本院完善相关检查血常规：白细胞计数2.1×1010/L，既往无特殊病史。现刻下症见：发热，胃脘部痞闷不舒，全身乏力，气短，纳寐差；大便干结难解，两日一行；唇周疮疖，口苦；舌黯淡苔厚腻积浊，脉沉细。治以化湿清浊，解毒退热，予甘露消毒丹加减。药物组成：白芍35 g，生石膏、滑石、蚕沙、白术、白花蛇舌草各30 g，白蔻仁、茵陈、泽泻、薏苡仁、半枝莲、火麻仁、白茅根各15 g，青蒿、胡黄连、大黄各10 g。7剂，每日1 剂，水煎早晚分服。2018 年9 月20 二诊：药已，患者发热已退，口唇周边疮疖消散；纳增，大便成形，较前好转，日解2-3 次；舌暗淡，苔厚浊较前退减，脉同前。其余诸症皆好转。诊后湿浊已去大半，但久病入络，查其舌脉，气机仍瘀滞，原方去蚕沙、薏苡仁、白蔻仁；酌加丹参、牡丹皮10 g，归尾15 g。7 剂，服法同上。2018 年9 月27 三诊，诸症已愈，心境大好，宜健脾益气，扶正固本，以参苓白术散加减调治。

按患者因产后体虚而受外邪起病，因而攻伐太过，正气被伤，伏邪存内。由来暑热交蒸，直中脾之太阴，湿邪内蕴，郁热内生。朱胧《类证活人书》中云：“其人尝伤于湿。因而中暑。湿热相搏。则发湿温。病苦两胫逆冷腹满。又胸多汗，头目痛苦妄言。其脉阳濡而弱。阴小而急。治在太阴。”［14］故以滑石、茵陈、青蒿解太阴之湿与热，蚕沙、白蔻仁、薏苡仁助君药除脾家湿遏，使脾阳得运，阳舒于内而始运湿；生石膏、胡黄连清解内郁邪热；白茅根、泽泻利湿于下，使湿热之邪从小便解，是为顾“治湿之法，不利小便，非其治也”之意也；加之李师常用重剂白术、白芍相伍，配以麻仁，治习惯性便秘，意在润肠通便，辅之性烈之大黄，既清热解毒，又泄下攻积，使三焦流通，气机升降无碍；虑其痼疾，恐其属“恶病质”，酌情加白花蛇舌草、半枝莲等取清热解毒抗癌之效。

5 结语

《景岳全书》云：“治热之法，凡微热之气，宜凉以和之；大热之气，宜寒以制之；郁热在经络者，宜疏之、发之；结热在脏腑者，宜通之、利之；阴虚之热者，宜壮水以平之；无根之热者，宜益火以培之。”［15］由此可见，治热之法不在其一，当执中病机，据实情而遣方药方可奏效。不明原因反复发热一症，属中医“内伤发热”范畴，病湿温而热，非投以辛散苦寒泄热之品，而以甘露消毒丹化裁利湿化浊、清热解毒为法。至于恢复期，投以悦脾和中之药，顾护脾胃为本，以图运化有常，升降有序，三焦通利，内热得散。李师从治湿温发热，师古而不泥于古，从“湿温”论治不明原因反复发热，在浩繁复杂的中医临证证治思路中另辟蹊径，提供一已论治之经验，值得同道领悟学习。