梁正辉

[摘 要]目的：促进公立医院落实委托业务内部控制建设。方法：研究社会分工、协同效应及核心竞争力理论，并用理論指导实践的方式，分析国内外委托业务的内部控制情况，从委托业务风险的角度提出实施委托业务内部控制的必要性。结果：现实困难阻碍了委托业务内部控制建设的开展。结论：卫生健康主管部门应当尽快修订内部控制管理办法，弥补控制办法缺陷，各公立医院也要制定具体办法，一同推进公立医院委托业务内部控制建设，实现公立医院内部控制的全覆盖。

[关键词]公立医院;委托业务;内部控制;必要性

中图分类号：R197.3          文献标识码：A           文章编号：1674-1722（2021）20-0079-03

国家卫生健康委和中医药管理局新颁布的《医院内部控制办法》规范的内容比较广泛，新增了医疗业务、科研项目和临床试验项目、教学、互联网诊疗、医联体、信息系统等内部控制规范，却唯独没有对委托业务进行规范，实际上公立医院基本都在开展此类业务，但此类业务存在着许多风险。2020版的三级医院评审标准专门在医院管理部分，也要求对委托服务项目质量与安全实施监督管理，所以公立医院应当将其纳入内部控制建设内容，以强化内部控制和防范委托风险。

目前，公立医院基本没有建立委托业务内部控制制度，因此公立医院面临着委托业务开展中的各种风险，应当建立和实施委托业务的内部控制制度以控制风险，可以借鉴企业外包业务内部控制的成熟经验，从顶层设计上下功夫，各级卫生健康主管部门给予高度重视，各级公立医院加强委托业务的内部控制建设，在完善公立医院委托业务内部控制的基础上，控制委托业务的风险，提高公立医院运营管理水平，为公立医院实现高质量发展目标保驾护航。

一、社会分工、协同效应及核心竞争力理论

公立医院委托业务主要涉及社会分工、协同效应和核心竞争力等理论，因为分工能够提升工作效率和带来经济效益，外部协同能够产生“1 + 1>2”的效应，委托业务可以提升核心竞争力。

（一）分工理论

现代经济学之父亚当·斯密非常强调社会分工带来的经济利益，指出“劳动生产力上的最大增进，以及运用劳动时所表现的更大的熟练、技巧和判断力，似乎都是分工的结果”。他在《国民财富的性质和原因的研究》，即《国富论》中用了整整三章专门分析分工、效率和经济利益问题。在分析提高生产效率的原因上，他认为国家财富取决于国民提供的劳动数量，而劳动数量取决于劳动人数的多少和劳动生产率的高低。劳动生产率的高低又取决于个人能力和技术，而技术又取决于生产上的分工。由于分工可以提高劳动者熟练程度、让人专门从事某种作业、减少工种转换的时间、使专门从事某项作业的人革新劳动工具，这些都有助于提高生产率。分工有两种方式：一是按产品分工，即专业分工;二是按工种分工，即职业分工。

（二）协同效应

赫尔曼·哈肯作为创始人，首先提出协同效应（synergy effect）理论，也就是“1 + 1>2”的效应理论，认为协同效应既有内部协同效应，又有外部协同效应。文章研究的委托业务主要涉及的是外部协同效应，即独立运营的单个组织与外部具有特定优势的组织协同运作，实现业务共享和资源共享，产生的“1+1>2”协同效应。

（三）核心竞争力

20世纪90年代，企业竞争力方面的研究转到核心竞争力领域。该理论认为企业竞争力优势的来源是获得比对手更快的速度、更低的成本发展的能力，但是任何企业的资源都是有限的，不可能所有业务都能够取得竞争优势，需要将有限的资源集中在核心业务，以发展核心能力获取竞争优势。为此，将非核心业务外包出去就成为企业提高竞争力的一种必然选择。

二、公立医院委托业务的现状分析

笔者通过搜集公立医院相关委托业务的论文，发现有多种委托业务正在公立医院开展，涉及保安、保洁、配送、消防、停车、食堂、洗衣、污水处理、设备保养、代煎中药、医疗档案、供应消毒、自制药剂、检验、科研、网站、公众号、信息等许多业务，主要是由于公立医院患者数量大，服务种类多，医院自身无法承担全部服务项目，因而将一些非核心业务外包，有利于更好地服务患者，保证服务质量与及时性。

医院外包项目不仅包括保洁、绿化、生活垃圾清运、污水处理、污水设备维护，医疗废弃物清运、食堂等，还包括医疗设备保养与维修、专业设施保养与维修、布服洗缝、停车场、救护车、软件设计、小卖部、太平间等[1]。自2000年起，上海市开始出现医院委托饮片企业代煎中药的现象，2011年以后该现象呈快速增长态势[2]。随着医疗机构自身改革发展的内在需要和迫切愿望，档案业务外包在卫生健康系统逐步兴起并持续扩展。据笔者了解，随着医学技术进步，大型的第三方医学实验室可检测项目数已达 2000 项以上，出于需求及成本的考虑，医院开始将部分检验业务外包给第三方实验室。供应室目前布局可能存在交叉感染的风险;其现有的消毒能力无法满足日益增长的处理量。为满足临床需求及适应医院的发展，供应室有两个备选方案：一是在当前运行基础上改扩建，二是将业务整体外包给有资质的第三方消毒供应机构[3]。医院信息系统外包是指医院与信息技术服务提供商通过签订合同或协议等方式，实现医院信息系统部分或整体外包，并由双方共同承担信息技术开发带来的利益和风险。其主要提供的服务内容包括医院信息系统的开发、升级与维护，医院网络的架设、管理与维护，医院数据信息的采集、存储及安全管理，医院软、硬件故障的分析排查，医院信息化设备的采购、管理、维护及维修等。

三、公立医院实施委托业务内部控制的必要性

公立医院在实施委托业务时有非常多的因素风险，主要存在于实施管理及承包方选择、合同审批与签订、业务履行与验收三个环节中。各公立医院在实施控制前，应当系统地梳理委托业务，将委托业务进行分类管理，并明确管理责任部门。

委托业务实施管理及承包方选择环节的风险：相关部门在编制委托业务实施方案时，没有进行成本效益分析，可能导致委托业务降低成本、转移风险的目的未能实现;委托业务范围界定不准确，导致医院竞争力下降和业务流失;选择委托业务承包方的过程中没有遵循公开、公平、公正原则，可能出现徇私舞弊行为，导致医院利益受损;委托业务中标方不符合专业资质要求，或中标方从业人员不具备要求的技术资格或缺少项目工作经验，可能导致中标方提供的服务不能满足医院要求。

委托业务合同审批与签订环节的风险：合同未经相关人员审批，对合同中涉及法律、价格等重要条款审核不严，未能发现其中潜在的风险，可能出现重大差错、欺诈和舞弊等情况，使得医院利益受损;委托业务可能导致医院的工作秘密、商业秘密及客户信息外泄，可能出现法律、信誉方面的危机;医院合同签署授权不当、盖章审核不严，可能导致超越权限签订合同。

委托业务履行与验收环节的风险：委托业务承包方与医院在文化、理念上存在差距，导致双方的沟通协调产生障碍;委托业务验收方式不合适或验收程序不规范，可能导致医院未能发现委托业务质量低劣等情况，造成医院利益损失;委托业务结算审核不严格，可能出现错误付款、重复付款，给医院带来经济损失。

综上所述，公立医院委托业务的风险点相当多，如不对委托业务进行规范管理，加强内部控制，医院有可能出现经济利益损失的情况，所以公立医院进行委托业务内部控制建设就成为一个必然的选择。

四、公立医院实施委托业务内部控制的建议

通过以上分析和研究，笔者对实施委托业务内部控制提出以下建议。

首先，要从顶层设计着手，从整个卫生健康行业的高度制定委托业务内部控制制度，各级地方卫生健康主管部门制定本地区的委托业务内部控制实施细则，各级公立医院根据自身实际情况，制定委托业务内部控制具体办法，以制度来规范委托业务事项，防范风险的发生，充分发挥委托业务的优势。

医院建立和实施委托业务内部控制具体办法时，应当强化下列重要方面的控制。

（1）明确职责分工，实施授权审批。医院应当建立委托业务的岗位责任制，明确相关部门和岗位的职责权限，确保办理委托业务的不相容岗位得到分离;还应当建立委托业务的授权审批制度，明确医院各部门授权的范围、内容、期间和条件等。

（2）确定委托业务策略，科学选择承包方。医院应当制定科学规范的委托業务策略，在符合委托业务的确认条件情况下，方可组织对外委托。要根据外部环境的变化和医院发展战略需要，合理确定委托业务内容，避免核心业务委托。要建立委托业务承包方资质审核和遴选的制度，确保引入的委托业务合作伙伴是合格的。

（3）规定委托业务流程。医院委托业务流程应对承包方使用固定资产和流动资产要有医院的授权。委托业务会计处理应当符合有关规定。应当设置承包方使用医院数据的访问权限。制定合理的业务可持续评估机制，定期对所有重要承包方的履约能力进行评估。

其次，针对以上委托业务工作流程中的关键风险点，制定控制措施应对风险，实现委托业务的内部控制目标。

（1）在实施方案管理及承包方选择环节，应采取以下控制措施：医院应根据委托业务的不同类型，有针对性地制定委托业务实施方案管理及承包方选择的相关管理制度、管理流程;按照规定的权限和程序审批委托业务，并明确涉及委托业务相关部门的职责权限;总会计师应当参与重大委托业务的决策;重大委托业务方案应经过院长办公会审批;在选择委托业务承包方时，承包方应当符合委托业务的经营范围，有固定的办公场所，具备相应的专业资质，承包方的技术及经验水平符合医院委托业务的要求，其从业人员符合任职条件和岗位要求;按照成本效益原则选择承包方，严格控制委托业务成本;采用竞争机制，根据公平、公正、公开的原则，以及委托业务的性质和金额，采用询价、竞争性谈判或招标方式择优选用承包方

（2）在委托业务合同审批与签订环节，应采取以下控制措施：应在合同中，明确承包方服务的内容、范围、质量标准、保密事项、结算标准和违约责任等，界定承包方提供服务的环节、方式、时间、费用等具体细节;还应明确医院有督促承包方的权利，要求承包方改进服务;承包方也要依照合同的规定，将委托业务实施进度和现状告知医院相关管理部门，并及时有效沟通存在的问题，采取措施加以解决。

（3）在委托业务履行与验收环节，应采取以下控制措施：制定委托业务履行与验收相关管理制度;相关管理责任部门可以设计委托业务承包方考评标准，包括服务质量、服务及时性、结算准确性、服务反馈等多种指标，加强对承包方提供服务情况进行监控，监控过程中发现异常的，应当立即报告分管领导，查明原因，根据问题的严重程度与承包方协商补救办法，采取措施进行改进，并依照合同条款进行索赔;在委托业务验收过程中，要规范、合理，形成验收报告，经验收人员签字确认后，归档备查，如验收不合格的，要按照合同条款拒绝支付款项;委托业务管理部门验收后，要对委托业务进行总体评价，评价内容包括服务质量、预期目标、履约情况等，目的是改进和优化今后委托业务管理的制度和流程。

最后，医院内部审计部门应当开展年度委托业务专项审计，对委托业务的申请立项、可行性分析、承包方选择、合同签订、业务履行、业务监管等工作情况进行独立监督检查。对于监督检查中发现的问题，要求相关责任部门在规定时间内完成整改，经内部审计部门确认整改到位后，向医院审计委员会报告检查结果和整改情况，以提高委托业务内部控制水平。

总而言之，我国公立医院目前的委托业务总体上还处于初级形式：从医院来讲，对委托业务的管理尚不规范;从承包方来讲，所提供的服务与医院的需求还有差距。医院应加强委托业务的质量监控与管理，这可以督促承包方提高委托业务的质量，最终提升委托业务的效果。医院可以通过绩效评价的方式，并把承包方的酬金与评价结果挂钩，让承包方的合作目标、职责与医院一致，方能实现协同效应。

参考文献：

[1] 丁淑娟.后勤外包在医院的运用与思考[J].养生保健指南，2017（22）：206.

[2] 李美芬，李娉，辜学敏，等.本院药房中药委托代煎管理模式评价[J].国际医药卫生导报，2018，24（16）：2576-2578.

[3] 魏妍炘.医院消毒供应室外包决策分析[J].卫生经济研究，2018（08）：64-66.