孙永锋，刘会昭，耿进战 综述 段锦斌 审校

目前军事训练伤的防治已成为军事医学研究领域的一项重要课题[1-4]。为提高训练质量，提升部队战斗力，笔者对擒敌训练致颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)的原因、特点及防治研究进展进行综述。

1 致伤原因

1.1 作用于头部的力量过大 头部所受外力超过头皮和脑脊液的缓冲作用是致伤原因之一。头颅周围有头皮、坚固的颅盖骨和颅底骨保护，直接作用力和惯性作用力作用于颅脑时，头皮可吸收一定的力量进行缓冲，内部的脑脊液对脑组织起着缓冲和保护作用。以头部着地为例，根据生物力学F1=F2定律,头部与地面的作用力越大,地面对头部的反作用力也大,此时常出现TBI或颅内对冲伤,而伤情常较严重[5]。发生机制主要为暴力直接作用于头部或者暴力作用的力轴未通过头部的重心，使脑组织在颅腔内擦挫、冲撞引起损伤，同时由于脑组织内各种结构密度不一致，在旋转力和离心力的作用下，在不同结构的界面上产生剪应力，而引起严重脑损伤[6]；另外间接暴力中的挥鞭样损伤，是惯性作用力使脑组织在旋转加速运动中猛撞在颅腔内壁上，不仅造成脑表面的挫伤，而且在脑实质内各不同结构的界面上也发生剪应力损伤。这种损伤机制一般颅部表象无损伤痕迹，容易导致轻视伤情延误治疗。

1.2 受训者的身心状况不佳 心理素质是导致训练损伤的重要因素之一[7]。(1)训练中一旦紧张、恐慌、焦虑等，即会导致精神—神经—内分泌—效应器官轴信息传导通路失常，即中枢神经系统调节功能紊乱,容易出现TBI；(2)按照艾森克个性理论，情绪不稳定者(N量>4)，精神质倾向者(P量>8)和无掩饰倾向者(L量>18)发生军事训练伤的概率较高[8]；(3)擒敌训练时带病、带伤容易致TBI。杨柏林等[9]研究发现，83例训练伤致TBI患者，术中发现6例(6.98%)存在畸形血管团，破裂出血导致死亡。说明该类伤后颅内血肿量多，脑疝发生快，预后差，病死率高。

1.3 施训方式不当 训练伤的发生与训练强度、训练时间、训练频率、热身运动、训练管理和劳逸交替等密切相关[10]。文献[11]报道，有50%的官兵由于超负荷超强度军事训练导致训练伤发生。擒敌训练训练强度、训练时间、训练频率均高于普通训练，一旦超负荷超强度会使身体丧失正常的应激保护机能易导致TBI发生。另外，训练方案欠科学，教员讲解动作要领欠标准，示范动作、保护措施不到位，施训方式单一刻板等导致受训者动作不规范、不标准，也是导致TBI发生的重要原因。

1.4 防范措施不当 训练环境嘈杂使受训者不能集中精力专注训练。 地面不平整、防护垫弹性差等情况使吸收冲击应力的作用减少。 未采用特定的方法和技巧进行自我防护等，均会导致TBI。

2 致伤特点

2.1 一般特点 擒敌训练容易致TBI，其发病率近5年文献未有报道，仅有文献[12]报道新兵新训期间训练伤发生率为26.55%。擒敌致TBI的类型可分为原发性损伤、继发性损伤和二次损伤。原发性TBI发生于受伤当时，而继发性TBI是在脑受伤后，二次损伤则会加重原发性和继发性TBI。对于受伤当时症状轻者注意防止继发性损伤和二次损伤的发生，多见于头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑干损伤、颅内血肿等。根据临床表现及头颅CT检查结果容易明确诊断。

2.2 独特特点 TBI病情变化快，需严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，警惕原发性TBI合并继发性TBI时的“中间清醒期”，应及时行头颅CT， 且24～72 h随时复查CT，一旦病情变化即刻进行降颅压等处理，具备手术指征时应争分夺秒手术治疗。

2.3 预后常留有后遗症 TBI种类不同、伤型不同、预后也不同，根据格拉斯哥昏迷量表(GCS)判断颅脑损伤程度，13～15分为轻型TBI，9～12分为中型TBI，<9分为TBI[13]。临床多采取格拉斯哥结局量表(GOS)分为恢复良好，中度残疾，重度残疾，持续性植物生存状态，死亡5个等级[14]。恢复良好者神经系统查体无阳性体征，头颅CT、MRI、脑电图检查正常，但时常留有头痛、头晕、记忆减退、失眠、嗅觉丧失等脑功能障碍主观症状[15]，从而影响情绪、精神状态甚至出现性格改变或精神抑郁、焦虑状态，严重影响工作及训练；轻中型颅脑损伤对人体的死亡威胁较弱，但部分患者会出现注意力障碍(如注意力分散、注意力转移和信息处理速度下降等)[16]，并影响患者的语言、运动及其他社会功能，严重影响生活质量[17]。对TBI患者术后早期进行个体化康复性训练和肢体训练，可以增强脑损伤后的神经可塑性(如海马等神经功能区)，可能对促进脑外伤后的整体功能恢复具有重要的意义[18]。

3 防治措施

3.1 提升受训者的自身状况 (1)提升心理素质。学会自我肯定，去除自卑胆怯；不断增强自信，坚定信念，做好心理调节。训练中管控情绪，以积极乐观的心态对待训练，提高训练的积极性、能动性，提升躯体的应激性、灵活性、协调性、柔韧性，才能有效减少训练伤。(2)提升训练素质。训练中认真领悟教练员所讲所示精髓，理解动作要领，提升悟性技巧，配套训练时配手和操作手配合默契、集中精力，配手确保动作规范、确保头部不能直接触地。(3)保持良好状态。身体不适时要早报告、早检查、早预防、早治疗，避免带伤、带病训练。(4)早期发现颅内异常。新兵复检时建议复查CT，以早期发现颅内有无蛛网膜囊肿、有无脑血管畸形等颅内异常，必要时查头颅MRI/CTA/MRA以早期发现颅内病变，符合退兵条件的作退兵处理，防止擒敌训练中较小外力致颅内出血。

3.2 提升教员施训的能力素质 医学干预措施是将医学知识与擒敌术训练动作有机结合，可有效降低训练伤的发生率[19]。如何科学施训、有效防护军事训练伤仍是部队卫勤工作需要加强的环节[20，21]。(1)提升教员理论水平及规范授课：擒敌术教练员应了解人体解剖学、生理学、生物力学、心理学等与擒敌术相关的基础知识；规范每一个训练科目的自身防护、制胜敌人的道理，讲解理论生动形象、富有情趣，示范动作标准，提升教学能力及效果[22]。(2)科学施教提高质量：充分运用擒敌术视频、课件、教案等资源的专业信息数据库，在受训者身心长期处于紧张疲劳的现状下，以表象训练法为科学引导，方便受训者在课后及时主动开展学习训练，为擒敌术科学化训练提供更为高效的智力支持[23]。(3)采取程序训练法科学施训：按照训练过程的时序性和训练内容的系统性特点，将多种训练内容有逻辑性地编制成训练程序，按照预定程序组织训练活动，训练过程实施科学控制的方法。文献[24]研究发现，程序训练法在擒敌倒功训练中教学效果明显优于传统教学方法，在心理学、生理学方面均有着一定的理论基础。(4)防治过量训练，掌握基本自救：控制训练强度和频率，每次训练时间为1～2 h，每天最长时间不宜超过8 h[25]。教员及训练官兵必须掌握基本的现场自救互救的基本技能，以减少或减轻受伤者的伤情，为进一步治疗打下基础赢得时间。

3.3 加强防护和巡诊 擒敌训练时应精选松软平整的训练场地。训练时要戴防护头套等防护设施，防护设施及时更换；安全员防护措施要得当。医疗卫生人员参与督导训练场地设置，检查指导训练伤防治，训练时每1 h巡诊一次，以早期发现、早期干预。巡诊期间开展心理训练、心理干预和疏导工作有助于减少TBI的发生。