傅梦杰

(杭州市萧山区中医院，浙江 杭州 311201)

在中医临床工作中，一些医生开方大而杂，忽略法度；用药多而重，有欠精纯。这种大杂之方，不仅影响中医学术水平和医疗质量的提高，而且造成了药物和医疗资金的浪费，更加重了患者的经济负担。小方药少而精，药专力宏，有简、效、验、廉的特点。因此，加强对小方的研究十分必要。而观现有文献资料，对小方的研究不多，研究多集中在小方方药的配伍运用，缺乏对小方理论本源的研究；再者，对小方的含义也不甚统一。本文追本溯源，通过探讨小方的含义及运用的渊源为小方的临床运用提供理论依据，以期开拓临床辨证和组方的思路[1]。

1 小方的含义

小方之说，最早出现在《内经》。《素问·至真要大论》曰：“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小”“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”“是故平气之道，近而奇偶，制小其服也；远而奇偶，制大其服也；大则数少，小则数多，多则九之，少则二之。” 《素问》言：“药味少者为小，药味多者为大”，又云：“大则数少，小则数多”，致使后世众说纷纭。如清代徐灵胎以药物用量之轻重分大小，张志聪却以“数少而分量重者为大方，数多而分量少者为小方”，另有以治邪气强盛者为大方，治邪气轻浅者为小方[2]。总结而言，小方的定义有以下三种：①病势轻浅，不必用猛剂；②治疗上焦病证，剂量宜轻；③病情单纯，药味须少[3]。

当代医家删繁就简，多以药味多少划分方之大小。而几味药物为小方却说法不一。如《内经》所言：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”依据此说，小方为3味药以内的方子，或者除大方之外，便为小方，即9味药以下的方称之为小方。现医家多推崇《内经》9味以下即为小方之说。除此之外，因张仲景为“方书之祖”，有医家通过研究归纳仲景方剂特点，将2～5味药的称为小方[4]，还有将5味及以下的方称之为小方[5]。而朱邦贤在《中医病证小方辞典》则根据君臣佐使方药配伍方法，收录了4味及以下的方子。由上可见，目前以药味分大小还没有统一标准。笔者认为，小方除药味少外，还需用药精当，疗效确切，而仲景之方正具有此特征，因而认同研究仲景学者的观点；而1味药亦可称为单方，故认为5味及以下的方为小方。

2 小方运用的渊源

张仲景被后人称为“方书之祖”，而伤寒之方，非仲景自创，为承袭前人所得。小方的理论从现有的文献来看，最早提出在《内经》。因此，将《内经》至张仲景时期的小方列于下，以讨论小方运用之渊源。

2.1 《内经》十三方

《内经》为现存最早的医学理论著作，治疗上虽以针刺为主，但也记载了一些方剂。因共载有十三首方，故统称为“内经十三方”。这些方剂对后世方剂之发展有十分重要的意义。

《内经》十三方分别为“鸡矢醴”“四乌鰂骨一藘茹丸”“生铁落饮”“泽术麋衔散”“兰草汤”“左角发酒”“小金丹”“药熨方”“马膏桂酒熨”“半夏秫米汤”“蓤翘饮”“豕膏方”“汤液醪醴”。分别治疗鼓胀、血枯、阳厥、酒风、脾瘅口甘、尸厥、辟疫、猛疽、寒痹、目不冥、败疵、口癖[6-7]。

《内经》十三方已初步具备了各种治疗大法，有医家认为，“鸡矢醴”体现了下法，“四乌鰂骨一藘茹丸”为补法，“生铁落饮”为清法，“半夏秫米汤”则为和法，以上四方为内治之法，而“药熨方”“马膏桂酒熨”体现了外治之熨法，“豕膏方”则为外治之中的膏法[8]。

另外，汤液醪醴载其“邪气时至，服之万全”，可见《内经》十三方在治疗上不仅治已病，也治未病；剂型上有丸、散、汤、醴、丹、膏、酒六种；药物种类有植物、动物、矿物。但同时应该看到内经方剂中存在一些不足：方剂有方而无名，除“鸡矢醴”“半夏汤”“马膏”“豕膏”四张方明确标有方名，其余方剂仅载药物，方名为后世所赋；另外结构简单，制方思维不丰富；再者辨病用方为主，如“鸡矢醴“治疗鼓胀，“半夏秫米汤”治疗失眠都是辨病用方。只有一例体现了辨证用方，即寒痹熨方明确指出该方适用于痹症中的寒痹[9]。

《内经》方剂为方剂学的发展奠定了基础，《内经》方药味均在5味以下，可认为是小方的最早运用。

2.2 《武威汉代医简》方

1972年在甘肃武威出土的东汉医学简牍，是迄今发现的汉代较丰富而完整的医药著作的原始文物。成书年代认为在《内经》之后，大致在公元25-106年间，属东汉早期。《武威汉代医简》载方30余首，涉及内科、外科、骨伤科、五官科、针灸科等[10]。

《武威汉代医简》之方用药少则一二味，多则十来味，九味药以下的方有28首，占总数的93%。药味在五味以下的方有15首，分别为“治百病膏药方” “治痹手足雍肿方”“治金创止痛令创中温方”“治金创止痛方”“治痹手足壅肿方”“治金创内漏血不出方”“治金创内痤创痒不痛腹胀方”“治金创肠出方”“治痂及炙伤及马青方”“治人卒臃方”“治目痛方”“调中药方”“灌鼻方”“塞鼻方”“治狗啮人创痛方”[11-14]。

《武威汉代医简 》方用药达一百多种。用药时寒凉并用，如“治男子七疾方”中天雄和天花粉并用。治疗上辨证论治，有随症加减，如“腹痛，加甘草；下血多，加桂；脓多，加赤石脂”；亦有同病异治，如治疗咳嗽上气有两张方，一方偏润，一方偏温。

《武威汉代医简》小方较《内经》方用药更为丰富，治疗上已初步体现了辨证论治，可认为是《内经》方的发展，也是辨证之先声。《武威汉代医简》方是小方运用的重要过渡阶段，起到承前启后的作用。

2.3 《居延汉简》《居延新简》方

居延汉简包括两部分，1936年出土的一万余枚称之为 《居延汉简》，1976年出土的一万余枚称之为 《居延新简》[15]。记载前汉太初3年(公元前102年)到东汉建武6年(公元30年)，是西汉到东汉早期汉王朝屯戌居延边塞军队的文书档案，成简年代与《武威汉代医简》相近。《居延汉简》及《居延新简》中记载有关疾病和医药的简牍近百枚，真实地反映了当时多种疾病的临床症状和治疗方法，尤其真实地反映了当时人对这些疾病的认识水平。《居延汉简》中有7个方剂，其中完整的记载：“伤寒四物，乌喙十分，术十分，细辛六分，桂四分。以温汤饮一刀圭，日三夜再行，解汗不出”。本方用辛温发汗的方法治疗伤寒，药物组成、服用方法与《伤寒论》相似，故又称其为“伤寒前方”[15-16]。其他方剂虽有断失，但可见姜、桂以及附子、熟地等配伍。《居延新简》中记录了大黄、半夏、桔梗、茯苓为组成的方剂，此方与其后仲景治疗少阳阳明实证的大柴胡汤颇为相似[17]。

《居延汉简》《居延新简》方为张仲景 《伤寒杂病论》的产生奠定了基础，也为研究仲景小方提供了线索。

2.4 《伤寒杂病论》方

《伤寒杂病论》一书成书约在公元200-210年左右。纵观书中方剂可知，虽仲景并非小方的最早使用者，但应该承认仲景集先辈大成，将小方运用得游刃有余。《伤寒论》载方113首，1味药物者5首，2味者21首，3味者20首，4味者23首，5味者17首。《金匮要略》载方1味者16首，2味者33首，3味者40首，4味者27首，5味者29首[18]，可谓是善用小方的大师。

仲景制方，药少而精，配伍严谨。如用一味甘草汤治疗少阴咽痛，取甘草味甘，得九土之精，善化毒以治。如桅子干姜汤，桅子苦寒清宣上热，干姜辛温助中焦阳气，为寒温并用法之最精简者。又如芍药甘草汤之芍药味酸，能收能敛，甘草甘平，能和能补能缓，合用则酸甘化阴，养阴补液。再如干姜附子汤，附子辛温，善行十二经脉，走而不守，干姜亦温，但守而不走，两温相得，一走一守，共奏温阳散寒，回阳救逆之功。仲景之小方多得临床验证，确为有效。仲景之小方为临床运用小方提供了理论依据，开拓了临床辨证和治疗组方的思路。

3 结语

从上可知，小方的运用最早可追溯到《内经》；《武威汉代医简》方是《内经》方的发展，是小方运用的重要过渡阶段；而相近时期的《居延汉简》、《居延新简》方为张仲景 《伤寒杂病论》的产生奠定了基础，为研究仲景小方提供线索；张仲景集先辈大成，博采众方，辨证论治，将小方运用得游刃有余。小方运用渊源悠长，这为临床应用小方提供理论依据。小方药少而精，药专力宏，疗效确切，研究运用小方，对于我们掌握药物配伍组、组方思路及辨证论治等都大有裨益。