潘佐泱，贾戌生，王娜琳，马玉玮，李占涛，岳 云，何生存，贾孟辉,,*

(1.宁夏医科大学 中医学院,宁夏 银川750004；2.宁夏医科大学回医药现代化教育部重点实验室，宁夏 银川 750004；3.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750021；4.宁夏回族自治区海原县中医医院,宁夏 海源 755299；5.银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)

贾孟辉主任医师系宁夏医科大学教授、硕士生导师，宁夏第二批名老中医，荣获“塞上名医”之称，其从事中医学临床、科研与教学工作30余载，临床经验丰富，治学态度严谨，尤其擅长诊治消渴病，效果显著，现总结贾教授治疗消渴病之经验，与同道共享。

1 病因

中医体质是指从形态结构、生理功能及心理状态的角度出发，在先天和后天的作用下，形成的比较稳定的内在特质[1]。贾孟辉主任医师认为，先天因素之体质在人体疾病的发生发展中起着至关重要的作用，可直接影响疾病的转归及预后。贾老师谙熟中医经典理论，并将其灵活应用于临床，常通过四诊合参的方法收集患者身体概况，综合考量面色神态、声色高低、体态壮弱、行动迟缓、舌苔脉象等以辨识患者体质。贾教授指出，阴虚、阳亢及痰湿体质与消渴病发生密切关联，三种体质之间亦可转化，例如阴虚体质常伴有阳盛症状，而阳亢体质常伴有阴虚症状，痰湿体质人群喜食肥甘厚味，久之郁而化为燥热之邪，损耗人体阴液，兼有阴虚症状。

1.1 阴虚体质

阴虚体质指因阴液不足，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征的体质类型。其表现为体形略偏消瘦；面色潮红，手足心灼烧感，或伴有汗出；唇干起皮、口渴咽干、鼻腔微干；自觉心中烦扰、春夏季节明显不适感；一般喜好冷饮，大便常干燥；舌红少津，脉细数；其人脾性较焦躁，外向多动、活跃，易受暑、热、燥邪等侵害，感邪易从热化，致阴愈亏，热愈盛，故易患虚劳、失精、不寐、消渴等病。如《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，其中尤以阴虚体质最易罹患。

1.2 阳亢体质

阳亢体质是指因阳气过盛，以偏热、兴奋、好动为特性的体质类型。其表现为形体适中或偏瘦，但较为壮实；面色多略偏红或微苍黑，或皮肤油腻，易生疖疮，一般饭量较大，代谢功能活跃；大便易干燥，小便易黄赤；平素怕热喜冷，或体温略偏高，喜饮冷水；唇、舌偏红，苔薄易黄，脉多偏阳；其人个性外向，喜动好强，急躁易怒，自制力较差，精力充沛，反应敏锐，动作迅速，稍活动后易出汗。对风、暑、热等阳邪有较强的易感性，且受邪发病后多表现为热证、实证，日久必有耗阴之势。若生活习惯不当，过度操劳，思虑不节，纵欲失精，或嗜食肥甘厚味、辛辣燥热之品，则会进一步损耗阴津，最终发展演变为临床常见的阳亢、阴虚、痰火等病理性体质。具有此种体质特征之人，因病情演变过程中极易伤阴，从而导致阴亏燥热偏盛，与消渴病主要病机之阴虚燥热相符，故除易发生眩晕、头痛、心悸、失眠及出血等病症外，还易患消渴病。

1.3 痰湿体质

痰湿体质指因脾虚运化水湿不及，导致人体内痰湿积聚，以口黏苔腻、形体肥胖，尤以腹部肥满松软等痰湿表现为主要特征的体质类型。常表现为面部皮肤油脂分泌较多，多汗且黏，胸闷痰多，自觉身重肢沉，口中常感黏腻或微甜，喜食肥甘甜品，倦怠乏力，易困嗜睡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉滑。其人性格多偏温和、沉稳，忍受力较强。因其机体代谢机能缓慢，加之易受梅雨季节及湿重等外界环境的影响，具有此类体质的人群若病则咳喘痰多，或食少、恶心呕吐等，且较易患消渴病等慢性代谢性疾病。

2 病机探究

贾孟辉教授谨遵经典，谙熟《黄帝内经》《景岳全书》等著作，重视消渴病病机变化发展，认为五脏柔弱，且肾为先天之根本，肾禀受五脏六腑之精气，若长期饮食习惯不良，如嗜食肥腻甘美之品，则郁而化热化燥，脾胃受损，运化失职，致五脏虚损，肾失封藏，终至脾肾亏虚，精亏液竭而发为消渴病。

2.1 消渴病病变部位累及多个脏器，尤以肾脏为主

《景岳全书·三消干渴》曰：“凡治消之法，最当先辨虚实，若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日渐清败，益以困矣。”贾教授指出，消渴病的病变部位有在肺、胃、肾之分，且可彼此影响，但尤以肾阴不足为重。如若肺金因燥热损耗津液，阴液敷布不利，则致中焦脾胃不得涵养，肾精不能获得滋助；若中土燥热内生，则上可灼伤肺之阴津，下可耗伤肾之阴水；若肾阴匮乏则虚火自生，亦可上炎肺胃，最终造成肺燥、胃热、肾虚之复杂的病机变化，因此临床上消渴病“三多”证之多饮、多食、多尿常可同时出现。因此，贾教授建立了实则祛其邪，虚则急固肾阴的基本治疗原则。

2.2 消渴病病邪以内生燥热为重

《医学心悟·三消》曰：“三消之症，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之法，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。”贾教授遵仝小林院士的学术思想认为，消渴病病机复杂多变，但主要基于阴津不足，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，且阴虚燥热互为因果，阴虚愈重则燥热亦越盛，燥热愈盛则阴亦愈虚。故制定清热润燥、养阴生津作为本病的治疗大法。

2.3 消渴病并发症之主要原因为血瘀及阴阳两虚

贾教授认为，消渴病日久常发生血脉瘀滞及阴阳两虚的病机转变，且易并发四肢末梢痈疽溃烂、目涩不明、虚劳咳喘等症。消渴病病机演变过程中常涉及多个脏腑，影响气血津液的正常输布运行，且阴虚内热，虚火进一步灼伤津液，使阴液愈加匮乏，终致血亏血行涩滞，脉络瘀阻不畅。由此可见，血瘀既是消渴病的重要病机之一，且亦与消渴病多种并发症的发生息息相关。此外，消渴病虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根互用，此消彼长，久患消渴，常阴损及阳，致阴阳俱虚。其中以脾肾阳虚较为多见，尤以肾阴阳两虚为重。故贾教授在临证诊疗时除遵循清热润燥、养阴生津的基本治疗原则外，亦注重结合患者具体症状，针对性地选取补气行血、活血化瘀、滋阴壮阳等相关治法。

3 方药

贾孟辉教授根据多年临床诊治经验，制定了消渴病治疗基础协定方。方药有黄芩、黄连、天花粉、太子参、麦冬、生地、白芍、黄精、党参、墨旱莲、女贞子、熟地、桃仁、当归、枳壳、桂枝等。方中党参补气生津，养血安神；白芍、黄精健脾益肾。现代研究表明，黄精中含有的多糖、皂苷、黄酮等化学成分[2-4]，具有降血糖[5-10]、降血脂[11-14]等多种活性。配伍太子参、麦冬、天花粉，清热生津止渴；墨旱莲、女贞子填精生髓以固肾；黄芩、黄连苦寒以燥中焦脾胃之湿热，研究证实黄芩-黄连药对降糖作用确切[15]，ZHANG C H等[16]证实，黄芩-黄连药对可防治2型糖尿病胰岛素抵抗；枳壳行气燥湿醒脾。消渴病中期依证候特点及病机变化，如水湿过盛，体重困乏，口淡无味，则增强健脾利水祛湿之力，推动脾气运化水湿等病理产物以升清阳；如气血不足，脾胃运纳减退，气机不畅，则加补气养血之品，配以行气燥湿药，达气血相生，补而不滞之功效。以上方药随症调整。消渴病后期阴阳两虚或气滞血瘀，久病入络，兼痰、湿之病邪，若阴损及阳，现四肢不温，夜尿长频，水肿甚，治以温肾固元，利水消肿为法，予以济生肾气丸治疗；若瘀血阻络，新血不生，致肢体远端麻木，甚或出现坏疽，治以活血养血、化瘀通络之法，在协方基础上加以木瓜、丝瓜络、海螵蛸等软坚散结、祛瘀通络之药，再用漏芦炖猪脚嘱患者汤肉顿服，行以形补形之法，可有效减轻患者临床病痛。

4 经典病例

案例1：杨某某，女，62岁。2018年12月21日初诊。患者消渴病多年，近4个多月来，饱受消渴病症困扰，出现体重下降，精神不济，体倦困乏，腰酸肢沉，伴口眼干燥、目睛不明，渴而不欲饮水，食欲减退，夜间尿频，夜寐不安，舌淡暗胖，边有齿痕，舌下络脉瘀紫，苔黄腻，脉弦细。测空腹血糖13.6 mmol/L，糖尿病视网膜病变眼底影像学检查示：右眼：正常；左眼：微血管瘤6个，硬性渗出/棉絮斑：4个，有可疑性出血。中医诊断：消渴目病。西医诊断：糖尿病视网膜病变。继服原降糖药。贾教授依证思辨，患者平素体胖，舌大苔腻，辨为痰湿体质，证属肝肾亏虚，瘀血阻络证，当以滋补肝肾、养阴活血以治之。方药：黄连20 g、黄芩9 g、当归12 g、白芍12 g、天花粉12 g、太子参12 g、桃仁12 g、丝瓜络10 g、决明子15 g、菊花12 g、女贞子12 g、墨旱莲12 g、麦冬10 g、桂枝10 g、枳壳12 g 、海螵蛸12 g、夜交藤15 g、生地10 g、党参10 g、郁金10 g、荔枝核10 g、干姜10 g、通草9 g，水煎服，7剂，日1剂。2019年1月4日二诊：精神状态、体力活动明显好转，口干口渴减轻，目涩不明好转，胃纳尚可。贾教授指出，方药已见效，增加健脾益肾之品，上方加黄精10 g，继服7剂。2019年2月9日三诊：精神好，胃纳可，无口渴，目暗不明明显改善，体力基本恢复，无多尿。舌质淡红，脉细有力。上方黄连、生地均加大剂量至30 g，再加柴胡15 g、茵陈30 g。服用7剂以巩固疗效。复查空腹血糖6.9 mmol/L。后嘱患者平时增强锻炼，严格按照糖尿病饮食结构合理摄入营养素比例，减少脂酯及主食类，增加蛋白质及维生素摄入。

案列2：房某某，男，57岁。2019年4月9日初诊。患者既往消渴病史6年余，皮肤晦暗，眼眶青黑，口唇发紫，自述平日头晕目眩，气短汗出，胸中常觉烦闷，手脚冰凉，伴四肢末梢紫瘀麻木，乏力纳差，口淡无味，睡眠欠佳，善太息，舌淡苔白有齿痕，脉沉弦。查空腹血糖11.4 mmol/L，中医诊断：消渴络病。西医诊断：糖尿病神经末梢退变。贾教授临证思辨，患者属血瘀体质，此为消渴日久瘀血阻络，肝气不舒，脾失健运所致，遂开方药如下：天麻15 g、桂枝12 g、甘松10 g、鹿衔草15 g、醋郁金10 g、枳壳10 g、薄荷10 g、佛手10 g、半夏7 g、茯苓15 g、桃仁10 g、丹参15 g、葛根18 g、菊花10 g、柴胡10 g、黄芪10 g 、煅磁石30 g、泽泻10 g、木瓜15 g，水煎服，7剂，日1剂。2019年8月17日二诊：精神状态良好，纳可，睡眠安稳，手脚冰凉好转，但仍有轻微口苦，目干涩，舌红苔黄，脉弦数，故在上方基础上减去佛手、甘松、泽泻，加黄连20 g、川芎9 g、白芍15 g、蔓荆子10 g、枸杞9 g，继服7剂。2019年9月14日三诊：上述症状均有所减轻，复查空腹血糖6.7 mmol/L。贾教授指出，方药已见效，上方加川牛膝15 g、丝瓜络9 g、车前子10 g，以补养肝肾、疏络和胃，巩固疗效。

5 结语

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以糖代谢失衡为主要特点的一类疾病，也是一种慢性、终身性的内分泌紊乱代谢性疾病，占糖尿病总发病率的90%～95%[17]。其发病率逐年升高且趋于年轻化，是仅次于心脑血管病和肿瘤，对人类身心健康、生活质量，乃至生命产生严重威胁的非传染性疾病[18]。近年来，随着国民经济的快速发展，人们的生活质量也大幅提升，但若饮食偏嗜不均，摄入过多脂肪类和碳水化合物，加之运动减少，能量摄入大于消耗，导致肥胖，则可引发2型糖尿病。因人体血液长时间维持在高糖状态，易造成感染性疾病，以及大循环血管、微循环血管慢性进行性病变、功能减退及衰竭，严重时可影响心脏、大脑、肾脏、眼底视网膜、足底及周围神经等，从而导致多种并发症，尤以糖尿病肾病、糖尿病眼底病变及糖尿病神经末梢病变为多。如病况严峻或引发相关脏器应激反应时，可导致急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸血症、高渗性高血糖综合征，这些并发症均可造成致残、致死[19]。贾孟辉教授在消渴病辨证分析时，注重人体体质因素及燥热之邪对疾病的影响，治疗时补养先天之本以充肾精，滋阴润燥，同时重用黄连-黄芩药对以清泻肥甘厚味滋腻之肺胃湿热，从调控患者体质切入，可为改善其病理状态提供方便，从而实现个体化诊疗目标。贾教授在临证思辨过程中，基于辨识病患体质的前提，针对其体质对消渴病实施防治手段，充分贯彻了中医学“治未病”的学术思想，体现了以人为本、因人制宜的思想。贾教授兼顾病患当下实际，在协方基础上酌情加减补气健脾、滋阴生津、燥湿化痰、活血化瘀、温经通脉之药，遵循整体观念，协调人体阴阳平衡，每获良效。