对于癌症病人益处发现干预模式的研究现状

2021-12-03毛亚君王晓军

循证护理 2021年14期

毛亚君，王晓军

上海市肺科医院，上海200433

癌症现已经成为全球重大公共卫生问题,据2018年最新的全球肿瘤数字化统计报告记载,目前全球癌症每年新增的病例约1 819万例,死亡病例约960万例[1]。虽然癌症病人在接受了癌症治疗后会获得极大的精神创伤和体验,然而随着积极性心理学的发展,人们发现癌症病人还能从其所生活和疾病的经历中获得积极的感受和体验并随之发生改变[2],如“益处发现”。益处发现是在1983年由Talor提出的,也被称为“疾病获益感”“发现意义”等,指的是个体积极应对外界不良环境时所采取的一种认知适应方式,是个体从不良生活事件中发现长处的过程,包括个人、社会、心理及精神层面的益处发现[3]。益处发现与癌症病人的生理健康[4-5]、情绪[6]、生命质量[7]密切相关。研究提示采取干预措施可以促进病人益处发现的发生、发展[8]。近年来，国内学者对于益处发现的关注也日益增加,但是对癌症病人益处发现的干预模式尚不十分清晰。本研究旨在通过文献回顾,分析国内外现有的癌症病人益处发现的干预模式,为临床医务人员开展相关干预和研究提供参考。

1 研究方法与步骤

1.1 文献检索策略

以“癌/肿瘤”“益处发现/疾病获益/积极改变/发现意义/意义发现”检索中文生物医学数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方、维普数据库。以“neoplasia/neoplasias/neoplasm/tumors/tumor/cancer/cancers/malignancy/malignancies/neoplasms/carcinoma/carcinomas/epithelioma/epitheliomas/carcinomatosis/carcinomatoses”；“benefit finding/perceived benefit/positive change/make meaning”分别在 PubMed、Scopus Springer、Cochrance Library Link、Web of Science、Elsevier Science Direct、Wiley Online Library等数据库进行检索,检索时限从建库至2019 年5月31日,以主题词与自由词结合为检索策略,自由词检索时限定在题目/摘要或摘要字段。检索时没有限定为原始干预研究,这是为了能够更全面地进行文献检索，通过所获文献的参考文献及关联文献进一步检索。

1.2 文献的纳入与排除标准

纳入标准:①研究对象，病理诊断明确为癌症；②干预措施，干预措施没有限制条件;③结局指标，含益处发现及益处发现同义的结局指标。排除标准:①类同的文献;②益处发现或感知益处的含义是健康信念模式中的perceived benefit而非心理层面的益处发现。

1.3 文献管理

通过文献管理软件NoteExpress对文献进行管理。

2 研究结果

共有9 915篇文献通过数据库检索得到,通过筛选(去除类同文献975篇；在阅读题目和摘要后,去除与癌症病人益处发现干预无关文献8 880篇)后剩余60篇文献,全文阅读后从60篇文献中选择11篇纳入。阅读分析纳入的11篇文献后将癌症病人益处发现干预模式大致分为认知行为压力管理、冥想疗法、基于应对方式和问题解决的干预、社会支持疗法、情感表达法、运动疗法及其他模式七大类。

2.1 认知行为压力管理

认知行为压力管理(cognitive-behavioral stress management,CBSM)是使用最为广泛的提高益处发现的干预模式之一。Antoni等[9-11]将意识行为压力管理实用于乳腺癌病人中。干预每次2 h共10次的小组形式的培训,主要包括以下3个方面：①压力管理,如认知重组、应对技能训练、自信、愤怒管理和社会支持利用技能；②渐进式肌肉放松、冥想、腹式呼吸和引导意象的放松训练；③小组讨论(个人经历、体验式练习、角色扮演)并配合家庭作业练习等。结果发现CBSM可以提高病人的益处发现水平。Penedo等[12]在一项关于前列腺癌病人的研究中,将191男性随机分为CBSM组和对照组,结果表明CBSM可提高病人的益处发现水平和生活质量,这些变化是压力管理技能所介导的。Groarke等[13]对术后乳腺癌病人进行了研究,将355例病人分为干预组和对照组,干预组接受CBSM,这是基于小组的时间为5周,对照组没有特殊对待,仅接受常规护理。干预后短期CBSM组益处发现水平显著提升,但在1年后随访没有发现明显效果。Gudenkauf等[14]的研究团队在研究认知行为或者放松疗法对于乳腺癌益处发现的效果时发现，5周与10周CBSM干预效果没有显著差别。Groarke等[13-14]的研究为乳腺癌病人实施更为简单的CBSM干预提供了方向。

2.2 冥想疗法

日本学者Ando等[15]认识到在经过正念冥想疗法(mindfulness-based meditation therapy)干预后癌症病人的“适应应对”“个人成长”“积极意义”“灵性”等积极主题表达更为普遍。Stafford等[16]招募了50例肿瘤病人进行了冥想练习(mindfulness-based cognitive group therapy),包括乳腺癌和妇科肿瘤病人,总计时长为8周,每周2 h。得出结论为冥想有助于提高病人积极心理水平(其中有约72%的病人完成治疗)。Chambers等[17]将190例前列腺癌病人随机分配到远程基于冥想的认知治疗组(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)和常规病人教育小组,居住地在澳大利亚和新西兰地区,其二级指标包括益处发现。

2.3 基于应对方式和问题解决的干预

癌症病人可以通过问题解决法和应对方式更加正确地处理相关问题。研究显示,这是一类可以提高癌症病人的益处发现水平的干预。施剑青等[18]将108例早乳腺癌病人按化疗顺序进行分组,中青年构成了这个群体的主体,分为干预组和对照组。两组的随访方式不同(干预组基于问题解决疗法,对照组实施常规围化疗期随访)。干预组在为期3个月的时间内通过发现问题、分析问题、解决问题这3个步骤进行随访工作,结果显示,干预前两组疾病获益感水平无差异,干预后干预组病人的疾病获益感得分高于对照组[18]。

黄丽芳[19]则研究提高鼻咽癌病人的益处发现水平,这项研究是通过围放疗期的智谋训练进行的。项目总共实施 8 次(每次30～45 min)干预,干预主体内容如下：将宣传手册分发给鼻咽癌病人,这是被要求在放疗前进行的；与病人进行沟通,按评估表项目对病人心理状况进行评估,指导病人情绪管理,指导运用援助技巧。在放疗后1周～4周分别进行不同的工作,第1周对病人进行个性化指导；做好各项护理(口腔及皮肤护理)及情绪管理等。第2周总结上周进行的工作,对上周的计划进行反馈、评价；指导病人进行正性自我对话。第3周、第4周在保证之前工作顺利完整进行的同时,继续进行PDCA循环管理；通过播放鼻咽癌病人放疗期间的康复视频以及推荐励志抗癌电影供病人观看,以达到鼓励病人述说内心想法,巩固信心的目的。继续进行PDCA循环管理；优先解决问题。在放疗后第5周、第6周放疗结束后总结策略、技巧；通过添加联系方式或者建立病人QQ群或微信群便于出院后咨询。

2.4 社会支持疗法(social support)

社会支持被证明是益处发现的重要预测因子[6]。Chambers等[20]进行了一项随机对照试验,这被限定在前列腺癌病人中进行,分为试验组和对照组,其中试验组接受多渠道的支持性照护项目,包括自我管理+每月1次(共6个月)的远程同伴小组支持。在进行自我管理项目中,组中的病人都将收到一份基线评估表,这封评估表的作用如下：帮助确定需改进的目标及主要关注事项、设定自我管理目标；同时借助web 2.0技术,提供网络健康教育资源和病人互动渠道。另外远程同伴小组支持则利用线上电话视频会议进行,由1名经验十分丰富的同伴分享经验以促进相互之间的学习、提高应对自我效能和社会支持等。Heinrichs等[21]证明,结伴应对模式(a couple-skills intervention)使病人感受到更多社会支持和疾病获益感。Morris等[22]证明,通过举办活动让病人参与,参与其中的病人负性情绪明显下降,益处发现水平有所提高。赵海艳等[23]通过个人事迹指导为住院治疗乳腺癌的病人提供同伴教育。使得中文版的益处发现评定量表(Benefit Finding Scales,BFS)的13个条目的分值均有明显升高。

2.5 情感表达/自我表露(emotion expression/self-disclosure)

多位学者试图促进恶性肿瘤病人对疾病获益感,他们达成了一致的意见,尝试用增加情感表达等手段来实现。常常通过自己的书写行为方式来体验和表达与个人重大的经历或积极事件相关的情感感受和思考,通过自己书写的形式将情感话语化,进而帮助病人促进其情绪调节[24]。Stanton等[25]对60例乳腺癌病人进行了研究,共分为3组：第1组为情感表达组，书写关于癌症经历最深的想法和感受；第2组为益处发现组,主要内容是书写关于在患癌过程中的积极的思想和感受；第3组为对照组，书写关于癌症及治疗的事实。进行每次20 min的4次书写(3周内完成),结果表明,癌症相关逃避高的女性益处发现表达的效果更好。Porter等[26]对胃肠道癌症病人进行了研究,分为配偶协助的情感表露组(partner-assisted emotional disclosure)和教育/支持对照组(没有沟通技巧的训练),包括病人和家属,共130人次。该项目通过训练伴侣达到帮助病人表达其对癌症经历的感受和担忧,干预过程中进行了4次会议,均为面对面进行,在会议中主要提到的内容包括以下方面：夫妻之间的谈话,在谈话中病人有机会向他们的伴侣透露他们内心的想法和感受,当然这些想法与感受是和癌症有关的。治疗师只在必要时才会介入谈话。

刘少华等[27]进行了一项对乳腺癌病人的研究,主要分为两个小组观察：干预组和对照组(干预组书写表达方法,对照组不书写),研究结果显示干预组采取的措施(书写表达)可以控制和改善病人的抑郁情绪,促进益处发现。周霞等[28]在乳腺癌病人中进行了一项研究,采用历史对照法,主要内容是在化疗结束后第 11 天开始实施书写表达,每天一个主题,包括情感表达、认知评价、发现益处、展望未来4个方面。研究结果显示，在护理1个月后,干预组病人益处发现水平提升。

2.6 运动疗法

瑜伽是运动疗法中最为普遍应用的一种方法。Chandwani等[29-30]在接受放疗的乳腺癌病人进行了相应的研究,分期是的0～Ⅲ期病人,随机分为瑜伽组和对照组。在放疗期间,瑜伽组1次/2周(共6周)瑜伽课程,内容包括热身、瑜伽姿势、深度放松技术及冥想等,发放瑜伽视频和图片是额外的项目,结果显示,瑜伽组的益处发现水平高于对照组。Ratcliff等[31]对乳腺癌病人研究结果显示，在乳腺癌病人中益处发现在瑜伽训练和生理功能之间起部分中介作用。Morris等[22]组织乳腺癌病人进行了摩托车运动活动,这是在进行融合同伴支持的情况下进行的,研究结果显示,参与摩托车运动活动的乳腺癌病人益处发现水平有所提高。

2.7 其他干预模式

2.7.1 延续性护理

一项针对乳腺癌根治术病人的干预研究,共有50例病人接受了研究,分为对照组和干预组,分别给予常规护理干预和延续护理。干预组接受3个月的干预：①在科室针对乳腺癌病人建立延续护理小组；②小组对病人进行日常评估、制定护理计划和进行病人教育在出院前1 d完成；③需要发放护理计划手册被,这项工作被要求在出院当日完成；④在病人出院以后要主动积极与病人保持电话随访指导(1次/周)；⑤另外需要同病人建立互联网联系方式(微信或QQ群)提供信息支持；⑥还要强调给予家属健康教育；⑦积极组织在互联网平台上开展专题讲解(如微信)以达到效果。干预后干预组病人疾病获益感得分高于对照组,值得一提的是,在干预前两组病人疾病获益感得分无差别[32]。

2.7.2 促进坚韧性

Rosenberg等[33-34]在促进坚韧性以管理压力(promoting resilience in stress management,PRISM)的干预项目中进行了一项研究,研究结果显示,在一部分癌症病人中的疾病获益感没有明显改善,这主要集中于老年病人群体,但有一部分病人的疾病获益感有所提升,这里主要集中于年轻癌症病人。

2.7.3 艺术疗法

McClean等[35]对癌症病人进行了一项研究,研究内容是对癌症病人进行音乐疗法,在进行此疗法后,病人表达出以下4个主要的积极灵性主题：超越、连接、寻找意义、信仰和希望。Sabo等[36]对乳腺癌病人进行了利用手术后身体作为模型投身艺术的行为研究,虽然研究目标只有2例病人,但是通过对这2例病人进行研究也得出了阳性结果,发现病人通过使用身体打开了一扇愈合之门,进而产生意义、重塑自我。

2.7.4 替代性疗法(complementary and alternative medicine,CAM)

Garland等[37]研究发现替代疗法可以提高病人益处发现水平,在这里提到的替代疗法是指能量疗法、合理膳食、按摩等。

2.7.5 意义和目的疗法(meaning and purpose therapy)

Kissane等[38]、Lethborg等[39]分别进行了意义和目的疗法,并取得了积极的研究结果,发现意义和目的疗法可以促进癌症病人积极心理和益处发现。Applebaum等[40]也进行了类似Kissane等[38]与Lethborg[39]的研究,研究结果表明自我管理小组可以提高癌症病人照顾者的益处发现水平。

3 讨论

目前无论是在国外及国内,癌症患病情况均比较严峻,而益处发现基本可以确定在促进癌症病人的身心健康方面发挥举足轻重的意义。虽然这方面研究在国内目前处于启蒙阶段,但是通过回顾国内外癌症病人益处发现相关研究来促进国内的发展,这具有十分重要的意义。

3.1 应当拓展癌症病人益处发现的干预对象

分析文献时可以发现,癌症病人益处发现干预涉及乳腺癌、妇科癌症、前列腺癌、鼻咽癌等领域的病人,无论国内外,乳腺癌病人都是最常见的干预对象。在实际应用时,可以考虑通过推广已干预的对象,以此类推到其他的癌症病人中,来使更多的病人获益。

3.2 针对现有癌症病人益处发现的干预模式的多样性进行选择

现有干预模式主要包括认知行为压力管理、冥想疗法、基于应对方式和问题解决的干预、社会支持疗法、情感表达法、运动疗法及其他模式。国内学者在进行相关研究时可以借鉴现有的干预模式。认知行为压力管理是目前使用较为广泛的干预模式之一,但是干预技术需要团队成员中有心理专业人员的参与和指导。冥想疗法、基于应对方式和问题解决的干预需要一定的基础,比如要求干预实施者接受相关培训,具有一定的专业知识和经验,以保证干预的质量和同质性。社会支持、情感表达(书写表达)、瑜伽疗法相对冥想疗法更容易操作。