糖尿病视网膜病变病人日常血糖控制的证据总结

2021-12-03陆柳明方旖旎陈爱兰李昕思

循证护理 2021年14期

陆柳明,方旖旎,陈爱兰,李昕思,赵茜

深圳市眼科医院(深圳眼科学重点实验室,深圳大学眼视光学院),广东518040

1 资料与方法

1.1 检索方式

以血糖控制、糖尿病视网膜病变等为中文关键词；将diabetic retinopathy、glycemic、glucose、systematic review、consensus、evidence summary、meta-analysis等作为英文关键词。通过计算机检索中国知网、中国生物医学文献数据库、苏格兰学院间指南网、美国指南网、JBI Library、the Cochrane Library等数据库,检索时限为建库开始至2019年12月31日。纳入标准：①研究对象均为DR病人；②在国内外核心杂志发表的指南,最佳实践、系统评价及专家共识等；③文献类型包括原始文献、期刊、会议文献。剔除标准：①证据介绍(和)或解读；②计划书、报告书或摘要以及未通过文献质量评价的研究；③差异性语种或(和)重复收录的文献。

1.2 文献质量评价

1.2.1 指南评价[4]

通过AGREEⅡ评价系统实现文献的质量评价,具体内容包括下述6点：①范围与目的；②参与人员；③制定的严谨性；④应用性；⑤清晰性；⑥编辑独立性。共有23个条目,每个条目按照很不同意(1分)～很同意(7分)实施计分。各领域得分的标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。此外,囊括指南总体质量评分以及是否推荐[5]使用2个条目,其中指南推荐等级划分为A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。

1.2.2 专家共识指南评价

主要是参照澳大利亚JBI质量评价标准进行,内容涵盖以下7个项目：①是否具备明确的标准观点；②文献作者于相应领域影响力强弱；③文献相应观点的核心是否为“以病人利益为中心”；④文献对相应观点的逻辑依据(和)或经验基础是否进行了详细的阐述；⑤文献观点与既往文献差异与否；⑥文献观点是否受到该领域的同行认可；⑦观点分析是否有据可依。每个条目根据“是”“否”“不清楚”实施评价。

1.2.3 系统评价的评价[6]

主要是以2017年更新的AMSTAR2实现质量评估。评价内容涵盖16个条目,均以“是”“部分是”“否”实施判断,总体质量评价包括“高”“中”“低”“极低”。

1.3 评价方法

由本研究3名研究员完成,所有研究人员均通过循证护理学课程培训的硕士研究生,根据上述文献质量的相应评价标准首先完成独立评价,当有意见分歧时,且仅有讨论依然无法达成统一时,请求该领域专家实施仲裁。质量评价结果统一后明确纳入或排除。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

本研究共纳入有13篇文献[7-19],包括临床指南6篇,系统评价6篇,专家共识1篇。详见表1。

单道开这样一位敦煌出生的传奇僧人，选择岭南罗浮山作为自己的圆寂之地，显示出他与罗浮山，与岭南的不解之缘。罗浮山是道教名山，同时又是佛教圣地。东晋著名道教先师葛洪（283—343或363）曾于罗浮山炼丹。传说葛洪曾经游历过扶南。公元373年，前秦苻坚攻占襄阳，扣押高僧道安，道安弟子数十人分散各地，弟子慧远流亡目的地原本是岭南罗浮山，但当慧远途经浔阳庐山时，见其清净，可以息心，遂定居庐山。慧远虽然失去了与罗浮山的因缘，但足以显示出罗浮山在当时僧人中的崇高地位。

2.2 纳入文献评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

6篇指南的范围与目的、制定的严谨性、应用性、清晰性4项领域标准化得分均>80%。无领域标准化得分<30%,总体质量评分为5.33～6.67分,值得推荐应用。

2.2.2 系统评价的质量评价结果

6篇系统评价存在文献检索策略不明确、缺少对纳入研究偏倚风险评估以及未列出排除研究的清单的影响等,最终评价为高质量文献3篇,中等质量文献2篇,低质量文献1篇。

2.2.3 专家共识的质量评价结果

专家共识的7个质量评价项目结果均为“是”,且相关研究团队于国内专科学术领域具有较强的影响力,其中提出的观点有据可循,总体质量高。

2.3 最佳证据总结

针对13篇纳入文献的证据,按照其参考的原始研究类型和设计,以JBI证据分级系统实施证据分级,即将证据分成Level 1～5级,同时参照JBI FAME结构由3名研究人员共同讨论明确证据的推荐强度,最终获得11条DR病人的血糖控制最佳证据,见表2。

3 讨论

相关研究报道显示,血糖控制是有效控制DR发生、恶化的有效手段[20-21]。迄今为止,国内关于DR血糖控制尚无统一标准。由此,作者对国内外与DR病人血糖控制相关的证据实施分析,并对证据质量完成评估,且有机结合JBI证据等级以及推荐级别系统,实现对证据的科学合理评价,以期为临床实际工作中的血糖控制方案制定提供新的思路。

本研究结果显示：5篇系统评价中均发现强化血糖控制,可在一定程度上减少DR进展的风险；Fullerton等[22]的研究发现严格血糖控制可有效预防1型糖尿病病人的视网膜病变风险；而Hemmingsen[23]研究表明,严格控制血糖有助于2型糖尿病病人视网膜病变风险的降低。其中糖尿病并发症控制研究通过分析1 441例病人实施6.5年前瞻性队列研究发现：严格控制血糖可在一定程度上降低DR的风险,同时亦可减缓增殖性视网膜病变的发生[24]。而英国一项前瞻性研究通过对3 867例糖尿病病人实施为期10年的随访观察发现：严格的血糖控制可有效延缓DR的进展[25]。多项研究结果高度一致,提示了日常血糖控制对DR的所有阶段均有一定的益处。此外,糖尿病病人血糖控制效果存在明显的个体化差异，尤其是针对存在多种合并症或(和)心血管意外事件发生率较高的病患,严禁盲目控制血糖水平,而是应将其HbA1c水平合理控制在6.5%～7.5%范围内[26]。相关研究数据显示：将HbA1c控制目标从7.9%降低至7.0%,病人微血管病变的发生率降低25%[27]。另有研究报道证实：将HbA1c控制目标从7.5%降低至6.4%,DR的风险降低42%[28]。然而,若将HbA1c控制在6.0%以下,病人3.5年内的死亡人数显著多于HbA1c控制目标在7.0%～7.9%范围内病人。这在本研究结果中亦得到证实：糖尿病病人的血糖控制目标应存在个体化差异,可通过对病人下述几点情况进行综合评估,继而为方案的制定提供科学依据：①低血糖风险；②预期存活期；③病程；④合并症。另外,关于黄斑水肿病人是否应该使用吡格列酮,本研究结果显示黄斑水肿病人禁止应用吡格列酮。然而,本研究相关纳入的原始文献质量较低,因此推荐等级为B级,建议慎重使用。