张志娟 谢雪玲 萧晓慧 黎群弟

护理记录可以被患者随时复印，是举证的重要材料。护理记录的书写质量是确保记录法律效应的关键环节［1］。门诊护理着重执行及发放健康宣传单或各种告知等，对专科护理评估、专科护理重点观察、针对性健康教育等缺乏记录痕迹；在书写护理文书时，由于记录人员各自语言表述能力及专科评估能力的差异，存在没有突出专科护理的特点、书写过于简单等缺点，是医疗护理质量控制中的难点。建立结构化的评估系统，可解决医疗护理质量控制中的难点问题［2］。建立基于结构化护理病历及相应护理质量评价体系，是护理管理工作的重点［3］。本文根据广东省护理记录要求，探讨门诊专科专病结构化护理记录单的的设计及应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月-2019 年10 月广东省东莞市人民医院妇科、外科门诊和急诊留观区护士为研究对象；以2019 年1 月至5 月的研究对象为对照组，使用传统护理记录单，2019 年6 月至10 月的研究对象为观察组，使用门诊专科专病结构化护理记录单。

1.2 方法（1）对照组：按传统护理记录。（2）观察组：按门诊专科专病结构化护理记录。由门诊护理质控小组成员和专科护士8 人组成研究组，其中门诊护士长为组长，副主任护师、主管护师各3 人，护师2 人；工作年限8-29年，平均15.6±5.3 年。组员依据国家卫计委《病历书写基本规范实施细则》、“以患者为中心”优质护理服务，科学简化护理文书，把更多的时间用于各专科疾病患者的护理照顾。……