林志文，刘红枝，曾永毅

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，近年来发病率不断增加，发病人数占全球所有原发性肝癌的10%～15%［1］。因发病隐匿、早期症状不典型，ICC患者就诊时多属中晚期，预后较差。根治性手术切除是ICC可能治愈的唯一手段，其5年生存率为20%～35%，术后5年复发率高达67%［2］。淋巴结转移是ICC患者根治术预后不良的最重要因素之一，其淋巴结转移率高达30%～50%［3］。与其他消化系统恶性肿瘤不同，淋巴结清扫在ICC治疗中的价值目前仍存在争议，其中淋巴结清扫与否、清扫范围与方式，以及清扫的意义和价值更是当下研究的热点。本文就肝内胆管癌淋巴结清扫的热点与争议进行讨论。

1 ICC淋巴结转移路径

肝脏是分泌淋巴液的主要器官，肝脏淋巴系统可分为深部和浅层淋巴系统［4］。深部淋巴系统包括门静脉和肝静脉两部分，肝脏淋巴形成12～15支淋巴管在肝门部与门静脉、肝动脉及胆管一起进入Glisson鞘，此系统引流80%以上的肝淋巴液，出肝后的淋巴液可以流经肝门淋巴结和胰腺周围淋巴结［5］，并继续引流至肠系膜上动脉淋巴结，腹腔干淋巴结，最终通过主动脉旁淋巴结与乳糜池连接。浅表淋巴系统则由肝脏的脏面和膈面两部分组成。肝脏膈面的浅表淋巴系统通常沿着双侧冠状韧带、双侧三角韧带和镰状韧带引流，肝淋巴液通过膈上淋巴结、心包周围淋巴结，也可经胃小弯和食道旁淋巴结引流到后纵膈淋巴结，还有部分通过左、右膈动脉流入腹主动脉旁淋巴结，最后进入胸导管。……