何彬 章利君 蒙斯雅

（华中科技大学协和深圳医院，广东 深圳 518000）

导尿管为采用天然橡胶、乳胶、硅橡胶或聚氯乙烯等材料制成的管路，临床普遍应用于不能自主排尿患者的临时或留置导尿、泌尿外科手术时的压迫止血和膀胱冲洗等[1]。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不符合常规护理和治疗、预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错、护理事故、意外事件等。如患者住院期间发生的跌倒、烫伤、自杀等与患者自身安全息息相关的护理意外事件[2]。导尿管相关的不良事件中，未经医护人员同意患者自行将导尿管拔出的非计划拔管事件最为常见，可导致患者尿道损伤、尿道出血等并发症[3-4]。但是气囊滞留膀胱的事件鲜有报道。2019年11月我科发生1例谵妄患者自行拔除导尿管的过程中，护士及时发现但处置不当引起的导尿管滞留膀胱的不良事件。经积极处理，滞留的尿管残段在5.5小时后取出，患者生命体征平稳，顺利转出ICU。现将对该事件发生的原因分析与改进情况总结报道如下。

1 病例简介

患者男，89岁，诊断：肺部感染。患者因“发热、咳嗽伴意识障碍3天”于2019年11月20日入院。神志呈昏睡状，有老年痴呆病史，沟通无效，无法自行进食及排尿，予留置胃管和导尿管。入院第3天0:00护士交接班发现患者双手有不自主触摸胃管动作，给予患者双手腕预防性约束，患者无抵触情绪，安静入睡。2:45患者突然烦躁坐起，双手挣脱约束并用力拉拽尿管意图拔除。……