金凡 李玲慧

（天津市第一中心医院，天津300192）

心脏起搏器植入是缓慢型心律失常患者的常用治疗方法，其中大多数为传统的起搏器。传统起搏器须经静脉植入电极导线连接植入皮下的起搏器脉冲发生器，对于高龄、消瘦、上腔静脉受损、血液透析、免疫力低下患者其急性期及远期易发生多种并发症而影响手术的成功率。无导线起搏器是将脉冲发生器、起搏电极导线、电池、感受器集于一身被金属包裹成微缩胶囊状，通过特制的精密递送系统送入右心室，并将胶囊起搏器前端的金属尖叉通过自膨胀技术固定在右心室间隔部或右心室心尖部[1]，测试安全后撤出递送系统完成无导线起搏器的植入。无线起搏器较传统起搏器体积小、操作简单、创伤小、手术时间短、术后无需严格限制患者上肢活动，避免了因起搏器电极导线、囊袋所致的并发症，且患者恢复快、同时还可以兼容1.5 T和3.0 T核磁共振扫描[2]等优点。2020年6月我院为1例91岁Ⅲ°房室传导阻滞患者成功实施了无导线起搏器植入术，术后患者恢复良好。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者女，91岁，体型消瘦。2020年6月7日入院前3小时无明显诱因突发晕厥伴四肢抽搐，小便失禁，遂呼叫120就诊于我院急诊。心电图示Ⅲ°房室传导阻滞，予异丙肾上腺素提升心率后以“心律失常”收入我科。患者既往发现心率慢1年余，高血压病史30余年。入院查体：体温36.3℃，心率55次/分，呼吸17次/分，血压146/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心电图示：心律失常Ⅲ°房室传导阻滞，V1~V3导联ST段抬高0.1～0.3 mv。入院完善相关化验，其中心肌酶回报肌酸激酶同工酶2.00 ng/mL，肌钙蛋白0.04 ng/mL，8小时后复查相关心肌酶化验指标无异常。主治医生告知家属：患者高龄，应用异丙肾上腺素提升心率的同时易发生室性恶性心律失常，建议先安装临时起搏器治疗，择期安装永久起搏器，患者家属拒绝安装临时起搏器，继续予以异丙肾上腺素静脉泵入提升心率治疗。患者入院第2日16:02心电监护出现长RR间期，时长约7秒钟，患者自述头晕。主管医生再次与家属商议后于18:00在导管室于局麻下行临时起搏器置入术。入院第3日进一步完善辅助检查，心脏彩超示：右心室起搏器安装术后，左心室室壁节段性运动异常（室间隔心尖段、左室前壁变薄，运动幅度减低甚至消失），左心房轻度增大，左心功能减低，二尖瓣、三尖瓣返流（轻～中度），左心室射血分数46%。下肢血管彩色超声示：右侧股总静脉内径6.0 mm，右侧髂远静脉内径6.2 mm。家属商议后选择安装无线起搏器。于入院第4日在导管室于局麻下行无导线心脏起搏器植入术。术后12小时患者下地轻微活动后无不适症状，于术后第2日转出监护室，术后第7日顺利出院。

2 术前护理

2.1 特殊药物的护理

2.1.1 患者高龄，使用异丙肾上腺素静脉泵入提升心率治疗。异丙肾上腺素增强心肌收缩力，加快心率和促进传导，但也有严重的致心律失常作用。异丙肾上腺素遇酸碱破坏，忌与氧化物和碱性物质配伍[3]，否则疗效降低。因此使用异丙肾上腺素时选择粗直的静脉并单独使用，避免与其他药物配伍，以免降低药物作用。严格控制给药剂量，配药准确。遵医嘱给予生理盐水50 mL+盐酸异丙肾上腺素1 mg配比，静脉泵入1 mL/h，控制患者心室率在50～55次/分，并根据心率随时调整药物泵入速度。

2.1.2 使用异丙肾上腺素前需保证患者充足的血容量，给予患者持续的心电、血压监测，同时注意患者有无口咽发干、心悸不安、头晕、面潮红、恶心、多汗、乏力等不良反应。使用异丙肾上腺素期间每日1次监测患者的血钾浓度，防止血钾过低或过高而增加异丙肾上腺素对心脏的兴奋性，从而引发快速的恶性心律失常。根据患者的心率血压治疗的目标值给予患者个性化心电血压报警设置，减少无效报警对医护人员的干扰及报警疲劳。

2.2 临时起搏器的护理 患者左侧股静脉为临时起搏器导管入路，保持患者左下肢平直，避免屈膝屈髋，以免引起电极移位导致起搏器触发不良。同时责任护士随时观察起搏器的起搏频率、起搏电压、灵敏度等各项参数有无变化，持续给予患者心电监护并详细记录各项参数。该患者未发现起搏器感知功能、起搏功能异常。

2.3 心理护理 患者91岁高龄且体型偏瘦，经评估植入传统起搏器的弊端过多，更易出现起搏器囊袋的皮下血肿、感染、导线移位等并发症而导致手术失败。患者及家属对无导线起搏器均存在一定的顾虑，责任护士陪同主管医生共同为家属及患者讲解安装永久起搏器的必要性，并同时向他们详细介绍永久起搏器的功能、特点、手术方法、使用期限、术后注意事项及对于患者的利弊，最终患者及家属消除顾虑，选择安装无导线起搏器。

3 术中配合

3.1 物品准备 检查各类抢救仪器处于完好备用状态，合理安排摆放位置利于术者操作。配制3 000 mL 1:1肝素盐水（每500 mL生理盐水+6 250 U肝素钠）备用，根据患者身高备好多功能造影导管，0.035加硬导丝，6 F、12 F、18 F的穿刺鞘管套装，无导线起搏器及其传送系统，本例患者使用的Micra经导管起搏系统（transcatheter pacing system，TPS）。

3.2 护理配合 巡回护士密切配合术者，注意患者的心率、心律、血压的变化，在无导线起搏器4个尖叉固定于右心室时，易引起室性心律失常，要密切观察并备好利多卡因、胺碘酮、肾上腺素、异丙肾上腺素及阿托品等抢救药物。患者在起搏器定位时出现短阵室速，立即告知术者，即刻更换起搏器固定点位后室速消失，经造影确认递送系统在右心室中间隔部且未有室性心律失常出现，遂将Micra释放经牵拉绳确认4个尖叉通过自膨胀技术已固定于心肌内，测试起搏阈值0.5 V,感知10 mv，阻抗1 010 Ω，剪断并缓慢抽出递送系统挂绳，影像确认Micra无移位，撤除递送系统及传递鞘管并予以“8”字缝合。同时关闭临时起搏器并撤除左股静脉处的临时起搏器电极，穿刺点压迫20分钟，观察双侧股静脉穿刺处均无明显出血后以无菌纱布覆盖弹力绷带加压包扎。患者体型消瘦，手术时长75分钟，密切观察肩胛、骶尾、足跟等处皮肤均未见压力性损伤，返回病房。

4 术后护理

4.1 病情观察 无导线起搏器的严重并发症有心脏穿孔引起的心包填塞、起搏器脱落。心包填塞临床表现为心包填塞三联征，即血压下降、心音遥远、颈静脉怒张。起搏器脱落表现为心电监护出现起搏器信号突然消失。因此患者返回病房后继续给予心电、血压、血氧饱和度、呼吸监测，注意患者的心率、心律的变化，观察患者有无胸闷憋气主诉，有无心率增快、血压降低、颈静脉怒张，并听诊患者的心音及起搏信号等症状体征。每30分钟记录1次，连续记录4小时，生命体征平稳无异常后改为每小时记录1次，连续监测20小时无异常改为8小时监测1次直至患者出院。该患者至出院时未有头晕、黑曚、胸闷等不适主诉。心电示波为起搏心律，心电图示无导线起搏器起搏和感知功能正常。

4.2 伤口的护理 因无导线起搏器术式的改变，患者无需制作起搏器囊袋，避免了因囊袋出现的皮下血肿、感染等风险[4]，但无导线起搏器需经27 F的鞘管植入，患者右股静脉的伤口需要缝合且因本患者高龄消瘦，须严密观察患者的伤口情况。患者右侧股静脉伤口在使用弹力绷带加压包扎后遵医嘱用0.5 kg沙袋压迫2小时，撤除沙袋后伤口处未见皮下血肿及渗血渗液，左侧股静脉仅以弹力绷带加压包扎均未见渗血渗液。观察双下肢皮肤温度、皮肤颜色及足背动脉搏动的情况，关注患者有无双下肢疼痛、麻木的主诉。该患者双侧伤口愈合良好，未有并发症发生。

4.3 活动的指导 本例患者为91岁高龄，入院前可自主活动，无肢体活动功能障碍，术后返回病房。6小时内每小时指导并协助患者进行足趾及足背的屈曲运动1次，之后6小时观察伤口无渗血渗液及皮下血肿，协助患者每小时床上行屈膝屈髋运动1次。经上述活动后伤口仍干燥无异常，协助患者缓慢坐起活动，未有不适主诉，再逐渐协助患者床旁短时间坐、立，循序渐进活动。患者出院时可在床旁活动，无心前区及双侧伤口的不适主诉，未出现下肢静脉栓塞等并发症。

5 出院指导

告知患者及家属出院后可进行简单的日常活动，患者高龄虽可自主活动但也要注意防止跌倒等意外损伤，一旦患者出现头晕、胸闷、黑曚、晕厥等不适症状时，应立即到医院就诊。出院后1、3、6个月到医院复查，按时服药不可自行减量或停药。饮食要清淡，少食多餐不可过饱，保持大便通畅。无导线起搏器虽可以兼容1.5 T和3.0 T的核磁共振扫描，但是患者也要尽量避开高电量强磁场环境。出门时应携带起搏器卡，就医时主动告知诊疗医生有安装无导线起搏器。患者出院后1周电话随访，患者按时服用药物并可自行如厕、穿衣、进餐，且无大便干燥，家属陪同在室内散步后无头晕、胸闷、心悸等不适症状。嘱患者活动循序渐进，不可洗浴时间过长并在洗浴过程中注意防烫伤、防跌倒，继续按时服药，患者及家属表示理解配合。

6 小结

无导线起搏器植入方法比较简单，对于心脏结构基本正常的患者，植入的成功率较高[5]。避免了因电极导线、起搏器囊袋而引发的一系列并发症的发生。对患者上肢无须制动而增加了患者的舒适度。针对该例高龄患者，护士做好跌到坠床的风险评估，实施针对性的护理措施。术前要特别关注患者的情绪，安抚患者解除患者及家属的顾虑和疑问。术后注意观察患者有无心包填塞及起搏器脱落等严重并发症，协助患者循序渐进的进行肢体活动，防止下肢静脉血栓形成。鼓励患者术后早活动，并在卧床期间予以水胶体敷料贴敷骨隆突处。出院前给予患者个性化的出院指导：指导患者家属为患者制作就医信息提示卡（除记录患者一般信息外，还要注明患者起搏器的植入日期、起搏器型号及各项参数、手术医院名称、紧急联系电话等），保证患者治疗的顺利。